单位：
编号：
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃文化 ┃ ┃
┃姓名 ┃ ┃别名 ┃ ┃性別 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃程度 ┃ ┃
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┃籍贯 ┃ ┃民族 ┃ ┃出生日期 ┃ ┃
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┃家庭住址 ┃ ┃
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┃罪名 ┃ ┃刑种 ┃ ┃原判刑期 ┃ ┃
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┃ ┃自 年 月 日 ┃ ┃ ┃
┃刑期起止 ┃ ┃附加刑 ┃ ┃
┃ ┃至 年 月 日 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃刑期 ┃ ┃
┃变动 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 犯 ┃ ┃
┃ 罪 ┃ ┃
┃ 事 ┃ ┃
┃ 实 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 改 ┃ ┃
┃ 造 ┃ ┃
┃ 表 ┃ ┃
┃ 现 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ 分 ┃ ┃
┃ 监 ┃ (签字) ┃
┃ 区 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 区 ┃ (签字) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃ 科 ┃ ┃
┃ 室 ┃ (签字) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 狱 ┃ (签章) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ 监 ┃ ┃
┃ 狱 ┃ ┃
┃ 局 ┃ (签章) ┃
┃ 意 ┃ 年 月 日 ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃ 备 ┃ ┃
┃ 注 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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