填表日期： 年 月 日
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│ 报送单位 │ │ 报送单位│ │
│ (盖章) │ │ 联系电话│ │
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│ 报送单位 │ │ 邮政编码│ │
│ 通讯地址 │ │ │ │
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│ 填报人 │ │ 填报人│ │
│ 姓 名 │ │ 联系电话│ │
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│ 填报人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 身份证号 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 申请事项 │[ ]土地利用总体规划成果认定报批 │
│(打钩表示)├───────────────────────────────────┤
│ │[ ]土地利用总体规划局部调整方案报批 │
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│ 规划名称 │区(县) 镇(乡)土地利用总体规划 │
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│ 备 注 │ │
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注意事项：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
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│ 土地利用总体规划成果认定报批提交资料清单(打钩表示) │
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│ 序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质 │数 量 │
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│ [ ]1 │乡镇人民政府关于土地利用总体规划修编方案的函 │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]2 │修编前土地利用总体规划彩图（现状图） │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]3 │修编后土地利用总体规划彩图（规划图） │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]4 │土地利用总体规划修编方案 │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]5 │土地利用总体规划修编说明 │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]6 │修编前1：2000操作图 │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]7 │修编后1：2000操作图 │ 原 件 │ 1 │
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│ 土地利用总体规划局部调整方案报批提交资料清单(打钩表示) │
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│ 序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质 │数 量 │
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│ [ ]1 │乡镇人民政府关于土地利用总体规划局部调整的函 │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]2 │区(县) 镇(乡)土地利用总体规划调整方案表 │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]3 │区(县) 镇(乡)土地利用总体规划调整指标平衡表 │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]4 │调整前土地利用总体规划图（局部） │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]5 │调整后土地利用总体规划图（局部） │ 原 件 │ 1 │
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│ 其它提交资料 │
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│ 序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质 │数 量 │
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│ [ ]1 │ │ │ │
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│ [ ] 2 │ │ │ │
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│ [ ]3 │ │ │ │
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│ [ ]4 │ │ │ │
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│ [ ]5 │ │ │ │
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