顺序号
申请等级
单位原有资质等级
申 请 单 位 （盖章）
法 定 代 表 人 （盖章）
填 报 日 期
中华人民共和国国土资源部制
表一 基本情况
表二 单位在职专业技术人员简况
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│ 单位名称 │ │ 成立时间 │ │
├───────┼──────────────────┼───────┼───────┤
│ 法人性质 │ │注册资金或开办│ │
│ │ │ 资金 │ │
├───────┴──────┬───────────┴───────┴───────┤
│ 主管单位名称 │ │
├──────────────┼───┬───────┬───────┬───────┤
│ 法定人代表人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ │
├──────────────┼───┼───────┼───────┼───────┤
│ 技术负责人 │ 姓名 │ │ 职务/职称 │ │
├──────────────┼───┴───────┴───────┴───────┤
│ 单位地址 │ │
├──────────────┼───────────────────────────┤
│ 联系电话 │ │
├───┬──────────┴───────────────────────────┤
│ │单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设│
│ 单位 │计、结构设计、工程地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人│
│ │员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项，其 │
│ 简介 │中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程 │
│ │设计的测试设备 台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完│
│ │善的安全和质量管理体系，┉┉ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───┼───┬──────────┬───────┬───────┬───────┤
│ 技 │专业名│ 高级职称 │ 中级职称 │初级职称及以下│ 小 计 │
│ 术 │ 称 │ │ │ │ │
│ 人 ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ 员 │岩土工│ │ │ │ │
│ │程设计│ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │结构设│ │ │ │ │
│ │ 计 │ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │工程地│ │ │ │ │
│ │ 质 │ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ 其他 │ │ │ │ │
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│ 总 计 │ │ │ │ │
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│ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│ 从事地质灾害 │
│ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 治理工程设计 │
│ │ │ │ │ │ │ │ 技术工作时间 │
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│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ … │ │ │ │ │ │ │ │
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注：此表的电子版请用microsoft excel表格形式制作
表三 单位外聘专业技术人员简况
┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐
│ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│ 从事地质灾害 │
│ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 治理工程设计 │
│ │ │ │ │ │ │ │ 技术工作时间 │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ … │ │ │ │ │ │ │ │
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注：此表的电子版请用microsoft excel表格形式制作
表四 承担过的主要地质灾害治理工程设计项目及质量
表五 主要技术装备
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│ 序号 │时间 │ 项目名称 │工程总投资│ 设计费 │ 设计质量 │
│ │ │ │ （万元） │ （万元） │ │
├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────────────┼─────┼─────┼─────┤
│ … │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴─────────────┴─────┴─────┴─────┘
┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│ 序号 │技术装备名│ 型号规格 │ 单位 │ 数量 │ 购置时间 │ 备注 │
│ │ 称 │ │ │ │ │ │
├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│（一）测试设备 │
├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ … │ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│（二）计算机及制图设备 │
├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ … │ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│（三）设计软件 │
├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ … │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
