填表日期： 年 月 日
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│申请│ │ 申请单位│ │
│单位│ │ 联系电话│ │
│（盖│ │ │ │
│章）│ │ │ │
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│申请│ │ 邮政编码│ │
│单位│ │ │ │
│通讯│ │ │ │
│地址│ │ │ │
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│填报│ │ 填报人│ │
│ 人 │ │ 联系电话│ │
│姓 │ │ │ │
│ 名 │ │ │ │
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│填报│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│身份│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│证号│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│用地│ │
│项目│ │
│名 │ │
│ 称 │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│土地│ 区（县） 镇（乡） 路（村） 号（队） │
│坐落│ │
├──┼────────────────────┬─────────────────────┤
│四 │东 │南 │
│ 至 ├────────────────────┼─────────────────────┤
│ │西 │北 │
├──┼───────┬───────┬────┴──┬─────┬────────────┤
│用地│㎡ │农用地面积 │㎡ │耕地面积 │㎡ │
│面积│ │ │ │ │ │
├──┼───────┴───────┼───────┼─────┴────────────┤
│分批│ │ 预审受理号│ │
│次批│ │ │ │
│文号│ │ │ │
├──┼───────────────┴───────┴──────────────────┤
│土地│ │
│利用│ │
│总体│ │
│规划│ │
│调整│ │
│批文│ │
│ 号 │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│申请│[ ]国有土地划拨 │
│事项├──────────────────────────────────────────┤
│(打 │[ ]农转用征用土地划拨(单独选址项目) │
│钩表│ │
│示) │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│备注│ │
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│注意事项： │
│申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。 │
│提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。│
│本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。 │
│若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。 │
│ │
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│ 国有土地划拨提交资料清单(打钩表示) │
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│序 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质│ 数 量│
│ 号 │ │ │ │
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│[ │建设项目批准、核准或备案的相关文件附总平面布置图 │ 复印件│ 1 │
│ ]1 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │规划部门项目批文、《建设用地规划许可证》及附图（包括安置项目）│ 复印件│ 1 │
│ ]2 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │建设单位与原用地单位拆迁补偿安置协议或意向书 │ 复印件│ 1 │
│ ]3 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │原用地批文、房地产权证及有关权属证明 │ 复印件│ 1 │
│ ]4 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │建设单位营业执照或法人代码证 │ 复印件│ 1 │
│ ]5 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │房屋土地权属调查报告书附勘测定界图（同时提供电子版格式） │ 原 件│ 1 │
│] 6 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │地籍图 │ 原 件│ 5 │
│ ]7 │ │ │ │
├──┴───────────────────────────────┴─────┴────┤
│ 农转用征用土地划拨(单独选址项目)提交资料清单(打钩表示)│
├──┬───────────────────────────────┬─────┬────┤
│序 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质│ 数 量│
│ 号 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │建设项目批准、核准或备案的相关文件附总平面布置图 │ 复印件│ 1 │
│ ]1 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │规划部门项目批文、《建设用地规划许可证》及附图（包括安置项目）│ 复印件│ 1 │
│ ]2 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │建设单位与原用地单位拆迁补偿安置协议或意向书 │ 复印件│ 1 │
│ ]3 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │原用地批文、房地产权证及有关权属证明 │ 复印件│ 1 │
│ ]4 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │建设单位营业执照或法人代码证 │ 复印件│ 1 │
│ ]5 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │建设用地预审意见 │ 原 件│ 1 │
│ ]6 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │房屋土地权属调查报告书附勘测定界图（同时提供电子版格式） │ 原 件│ 1 │
│ ]7 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │地籍图 │ 原 件│ 5 │
│ ]8 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ │一书四方案（涉及农转用、征收项目） │ 原 件│ 1 │
│ ]9 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│上海市建设项目用地计划审核意见书 │ 原 件│ 1 │
│ 10 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│上海市新增耕地确认书或补充耕地申请书 │ 复印件│ 1 │
│ 11 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│土地所在区县人民政府征询意见回复 │ 原 件│ 1 │
│ 12 │ │ │ │
├──┴───────────────────────────────┴─────┴────┤
│ 其他提交资料 │
├──┬───────────────────────────────┬─────┬────┤
│序 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质│ 数 量│
│ 号 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│ │ │ │
│ 1 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│ │ │ │
│ 2 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│ │ │ │
│ 3 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│ │ │ │
│ 4 │ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼─────┼────┤
│[ ]│ │ │ │
│ 5 │ │ │ │
└──┴───────────────────────────────┴─────┴────┘
