填表日期： 年 月 日
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│报送│ │ 报送单位│ │
│单位│ │ 联系电话│ │
│（盖│ │ │ │
│章）│ │ │ │
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│报送│ │ 邮政编码│ │
│单位│ │ │ │
│通讯│ │ │ │
│地址│ │ │ │
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│填报│ │ 填报人│ │
│ 人 │ │ 联系电话│ │
│姓 │ │ │ │
│ 名 │ │ │ │
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│填报│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│身份│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│证号│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│申请│区（县） 年第 批次农用地转用征用 │
│事项│ │
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│申请│ 公顷 │农用地│ 公顷│ 其中耕地│ 公顷│
│用地│ │ │ │ │ │
│总面│ │ │ │ │ │
│ 积 │ │ │ │ │ │
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│ 提交资料清单（打钩表示） │
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│序 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质│ 数 量│
│ 号 │ │ │ │
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│[ ]│区县政府关于申请农用地转用征用的函 │复印件│ 1 │
│ 1 │ │ │ │
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│[ ]│建设项目批准、核准或备案的相关文件 │复印件│ 1 │
│ 2 │ │ │ │
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│[ ]│规划部门项目批文或项目选址意见书或规划征询复函 │复印件│ 1 │
│ 3 │ │ │ │
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│[ ]│建设项目拟征占土地权属情况汇总表 │复印件│ 1 │
│ 4 │ │ │ │
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│[ ]│房屋土地权属调查报告书附勘测定界图（同时提供电子版格式）│原 件 │ 1 │
│ 5 │ │ │ │
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│[ ]│地籍图 │原 件 │ 3 │
│ 6 │ │ │ │
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│[ ]│“一书三方案” │原 件 │ 1 │
│ 7 │ │ │ │
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│[ ]│上海市建设项目用地计划审核意见书 │原 件 │ 1 │
│ 8 │ │ │ │
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│[ ]│土地利用总体规划调整批准文件 │复印件│ 1 │
│ 9 │ │ │ │
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│[ ]│上海市新增耕地确认书或补充耕地申请书 │复印件│ 1 │
│ 10 │ │ │ │
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│备 │ │
│ 注 │ │
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注意事项：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
