填表日期： 年 月 日
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│报送单│ │ 报送单位 │ │
│ 位 │ │ 联系电话 │ │
│（盖章│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
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│报送单│ │ 邮政编码 │ │
│ 位 │ │ │ │
│通讯地│ │ │ │
│ 址 │ │ │ │
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│填报人│ │ 填报人 │ │
│姓 │ │ 联系电话 │ │
│ 名 │ │ │ │
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│填报人│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│身份证│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 号 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│申请事│区（县） 年第 批次农用地转用征用 │
│ 项 │ │
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│申请用│ 公顷 │ 其中耕地│公顷 │
│ 地 │ │ │ │
│总面积│ │ │ │
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│ 提交资料清单（打钩表示） │
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│序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质│ 数 量│
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│[ ]1 │建设项目批准、核准或备案的相关文件 │复印件│ 1 │
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│[ ]2 │规划部门项目批文或项目选选址意见或规划征询复函 │复印件│ 1 │
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│[ ]3 │建设项目拟征占土地权属情况汇总表 │复印件│ 1 │
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│[ ]4 │房屋土地权属调查报告书附勘测定界图 │原 件 │ 2 │
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│[ ]5 │地籍图 │ 原 件│ 3 │
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│[ ]6 │征用土地情况调查表、撤队情况表 │原 件 │ 1 │
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│备 注│ │
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注意事项：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
