填表日期： 年 月 日
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│ 申请单位 │ │ 申请单位│ │
│ (盖章) │ │ 联系电话│ │
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│ 申请单位 │ │ 邮政编码│ │
│ 通讯地址 │ │ │ │
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│ 填报人 │ │ 填报人│ │
│ 姓 名 │ │ 联系电话│ │
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│ 填报人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 身份证号 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 申请事项 │[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮立项 │
│（打钩表示├───────────────────────────────────┤
│ ） │[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮实施 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │[ ]近代优秀历史建筑改变使用性质审批 │
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│ 改造修缮 │ │
│ 项目名称 │ │
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│ 改造修缮 │ │
│项目四至范│ │
│ 围 │ │
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│ 备 注 │ │
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注意事项：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
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│ 近代优秀历史建筑改造装修修缮立项提交资料清单(打钩表示) │
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│ 序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质 │数 量 │
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│ [ ]1 │上海市优秀历史建筑改造、修缮立项申请表； │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]2 │房地产权证 │ 复印件 │ 1 │
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│ [ ]3 │产权人同意文件（使用人申请） │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]4 │建设项目总平面图 │ 复印件 │ 1 │
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│ 近代优秀历史建筑改造装修修缮实施提交资料清单(打钩表示) │
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│ 序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质 │数 量 │
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│ [ ]1 │上海市优秀历史建筑改造、修缮项目实施申请表； │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]2 │规划部门对设计方案批复意见附设计方案（涉及建筑主体│ 原 件 │ 1 │
│ │工程结构变动的） │ │ │
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│ [ ]3 │建设工程规划许可证（涉及建筑主体工程结构变动的） │ 复印件 │ 1 │
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│ [ ]4 │检测报告评审意见附检测报告 │ 复印件 │ 1 │
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│ [ ]5 │施工技术方案评审意见附施工技术方案 │ 复印件 │ 1 │
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│ 近代优秀历史建筑改变使用性质审批提交资料清单(打钩表示) │
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│ 序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质 │数 量 │
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│ [ ]1 │上海市优秀历史建筑改变使用性质申请； │ 原 件 │ 1 │
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│ [ ]2 │规划部门批复意见（涉及改变建设工程规划许可证核准内│ 原 件 │ 1 │
│ │容的） │ │ │
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│ [ ]3 │房地产权证 │ 复印件 │ 1 │
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│ [ ]4 │产权人同意文件（使用人申请） │ 复印件 │ 1 │
├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤
│ [ ]5 │建设项目总平面图 │ 复印件 │ 1 │
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│ 其他提交资料 │
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│ 序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质 │数 量 │
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│ [ ]1 │ │ │ │
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│ [ ]2 │ │ │ │
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│ [ ]3 │ │ │ │
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│ [ ]4 │ │ │ │
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│ [ ]5 │ │ │ │
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