填表日期： 年 月 日
┌──┬───────────────────────┬─────────┬────────┐
│申请│ │ 申请单位│ │
│单位│ │ 联系电话│ │
│（盖│ │ │ │
│章）│ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─────────┼────────┤
│申请│ │ 邮政编码│ │
│单位│ │ │ │
│通讯│ │ │ │
│地址│ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─────────┼────────┤
│填报│ │ 填报人│ │
│ 人 │ │ 联系电话│ │
│姓 │ │ │ │
│ 名 │ │ │ │
├──┼─┬─┬─┬─────┬─┬─┬──┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬──┴┬─┬─┬─┬─┤
│填报│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│身份│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│证号│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─┴─┴─┴─────┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┤
│用地│ │
│项目│ │
│名 │ │
│ 称 │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│土地│ 区（县） 镇（乡） 路（村） 号（队） │
│坐落│ │
├──┼──────────────────────┬───────────────────┤
│四 │东 │南 │
│ 至 ├──────────────────────┼───────────────────┤
│ │西 │北 │
├──┼────────┬────────┬────┴──┬─────┬──────────┤
│用地│㎡ │农用地面积 │㎡ │耕地面积 │㎡ │
│面积│ │ │ │ │ │
├──┼────────┴────────┼───────┼─────┴──────────┤
│分批│ │ 预审受理号 │ │
│次批│ │ │ │
│文号│ │ │ │
├──┼─────────────────┴───────┴──────┬────┬────┤
│序号│ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质│ 数 量│
│ │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│[ ] │建设项目批准、核准或备案的相关文件附总平面布置图 │ 复印件│ 1 │
│ 1 │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│[ ] │规划部门项目批文、《建设用地规划许可证》及附图（包括安置项目） │ 复印件│ 1 │
│ 2 │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│[ ] │建设单位与原用地单位拆迁补偿安置协议或意向书 │ 复印件│ 1 │
│ 3 │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│[ ] │原用地批文、房地产权证及有关权属证明 │ 复印件│ 1 │
│ 4 │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│[ ] │建设单位营业执照或法人代码证 │ 复印件│ 1 │
│ 5 │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│[ ] │房屋土地权属调查报告书附勘测定界图 │ 原 件│ 1 │
│ 6 │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│[ ] │地籍图 │ 原 件│ 5 │
│ 7 │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │ │ │ │
├──┼────────────────────────────────┼────┼────┤
│ │ │ │ │
└──┴────────────────────────────────┴────┴────┘
注意事项：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
