填表日期： 年 月 日
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│申请单│ │ 申请单位│ │
│ 位 │ │ 联系电话│ │
│（盖章│ │ │ │
│ ） │ │ │ │
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│申请单│ │ 邮政编码│ │
│ 位 │ │ │ │
│通讯地│ │ │ │
│ 址 │ │ │ │
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│填报人│ │ 填报人│ │
│姓 │ │ 联系电话│ │
│ 名 │ │ │ │
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│填报人│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│身份证│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 号 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│用地项│ │
│ 目 │ │
│名 │ │
│ 称 │ │
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│序 号 │ 提 交 资 料 名 称 │ 性 质│ 数 量│
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│[ ]1│建房申请表 │ 原 件│ 1 │
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│[ ]2│原宅基地证、户口簿 │ 复印件│ 1 │
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│[ ]3│拟用地范围图示（异地建房） │ 原 件│ 1 │
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│[ ]4│镇（乡）政府的函或乡镇土地管理部门的审核意见 │ 复印件│ 1 │
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│[ ]5│地籍图 │ 原 件│ 3-5│
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│[ ]6│规划选址意见 │ 复印件│ 1 │
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│备 注│ │
│ │ │
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注意事项：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
