纳税人名称：
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│纳税人识│ │ 业主姓名 │ │ 电 话 │ │
│ 别号 │ │ │ │ │ │
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│经营地址│ │核定期限 │年 月 日至 年 月 日 │
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│ │应│ │ 税│ │ 税 │合计│
│ 项目 │纳│ 税 │ │ 税│ │ │
│ │税├─┬───────┼───────┬─┼─┬─┼─────┬───────┤ │
│ │经│税│ 税额 │ 税率 │税│税│税│ 税率 │ 税额 │ │
│ │营│率│ │ │额│率│额│ │ │ │
│ │额│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 业 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 户 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 自 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 报 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 定额 │ 上期定额 │ 上期月均开具普通 │ │ │
│ 比对 │ │ 发票应税金额 │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────────┼──┤
│ │ │ │ │ │
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│ │应│ 税 │ 税 │ │ 税 │合计│
│ 项目 │纳│ │ │ 税 │ │ │
│ │税├─┬───────┼───────┬─┼─┬─────┼─┬───────┤ │
│ │经│税│ 税额 │ 税率 │税│税│ 税额 │税│ 税额 │ │
│ │营│率│ │ │额│率│ │率│ │ │
│ │额│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│主管│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│税务│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│机关│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│核定│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼─┼─┼───────┼───────┼─┼─┼─────┼─┼───────┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│管理环节│经办人： 负责人： （签章） 年 月 日 │
│ 意见 │ │
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│主管税务│ （签章） │
│ 机关 │负责人： 年 月 日 │
│ 意见 │ │
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│县（市）│（签章） │
│ 级 │负责人： 年 月 日 │
│税务机关│ │
│ 意见 │ │
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填表时间： 年 月 日
注：本表一式三份，一份纳税人留存、主管税务机关和县（市）级税务机关各留存一份。
