填报单位：
核定期： 年 月 日至 年 月 日 单位：元
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│ 纳税人识别号 │业户名称│业主│ 经营地点 │调整额度（幅度│调整│ 税款核定情况 │
│ │ │姓名│ │ ） │原因├───┬─────────┤
│ │ │ │ │ │ │月核定│ 月核定税额 │
│ │ │ │ │ │ │应纳税├─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │经营额│税│税│税│ │合│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │税│计│
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│县级核│主管部门审核： │主管领导审批： │
│准 │经办人： 年 月 日 │ 年 月 日 │
│ │负责人： 年 月 日 │ │
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填报单位负责人：
税源管理岗负责人：
经办人：
年 月 日
