税款所属期限： 年 月 日至 年 月 日
单位：人、元
以下由税务机关填写
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│纳税人名│ │纳税人识别号 │ │
│称 │ │ │ │
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│业主姓名│ │经营地址 │ │
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│行 │ │从业人数 │ │联系电话 │ │
│业 │ │ │ │ │ │
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│ │
│ 纳税人分月汇总申报情况 │
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│年│实际月应纳│核定│ 税率（征收率） │ 应纳税额 │ 已申报纳税额 │ 应补税额 │备│
│ │ 税经营额 │月应│ │ │ │ │注│
│月│ │纳税│ │ │ │ │ │
│ │ │经营│ │ │ │ │ │
│ │ │ 额 │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼──┼────────┼─────┼───────────┼─────┼─┤
│合│ │ │ │ │ │ │ │
│计│ │ │ │ │ │ │ │
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│纳税人或代理申报人声明： │ 如纳税人填报 │ 如由代理人填报 │
│我声明：此申报表是按照国家有关税├───────────┼────────────────┤
│收法律、行政法规的规定和本业户的│纳税人签字： │代理人签字、盖章： │
│实际生产、经营情况填报的，我确信│ │ │
│它是真实的、可靠的、完整的。 │ │ │
│ │年 月 日 │年 月 日 │
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│接收人： │接收日期： │审核人： │审核日期： │
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│审核│ │主管税务机关 │
│意见│ │盖章 │
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填表说明：
1、本表由实行定期定额征收的个体工商户在定额执行期结束后根据实际生产、经营情况分月如实填写，并按照主管税务机关规定的申报期限进行申报。
2、应纳税额：当“实际月应纳税经营额”≥“核定月应纳税经营额”时，应纳税额=实际月应纳税经营额×税率（征收率）；当“实际月应纳税经营额” <“核定月应纳税经营额”时，应纳税额=核定月应纳税经营额×税率（征收率）。
3、已申报纳税额：是指纳税人每月实际已申报纳税的数额，包括核定的纳税人应纳税额和代开发票金额超过核定的应纳税经营额所缴纳的税额。
4、应补税额=应纳税额－已申报纳税额。
