┌─────────┬─────────────────────────────────┐
│ 单位名称 │ │
├─────────┼─────────────────────────────────┤
│ 地址/邮政编码 │ │
├─────────┼───────────────┬───────────────┬─┤
│ 法定代表人 │ │ 广 告 │ │
│ (负责人) │ │ 负责人 │ │
├─────────┼───────────────┼───────────────┼─┤
│ 广告经营 │ │ 电 话 │ │
│ 许可证号 │ │ │ │
├─────────┴───────────────┴───────────────┴─┤
│ (报纸登载的遗失声明剪下贴在此处) │
├─────────┬─────────────────────────────────┤
│ 遗 │申请企业: (盖章) │
│ 失 │法定代表人(负责人): (签字) │
│ 广 │ 月 日 │
│ 告 │ │
│ 经 │ │
│ 营 │ │
│ 许 │ │
│ 可 │ │
│ 证 │ │
│ 原 │ │
│ 因 │ │
├─┬───────┴─────────────────────────────────┤
│初│ │
│审│签名: │
│意│日期: │
│见│ │
├─┼─────────────────────────────────────────┤
│审│ │
│核│ │
│意│ │
│见│签名: │
│ │日期: │
├─┼───────────────┬───────────────┬─────────┤
│新│ │ 登记费 │ │
│广│ ├───────────────┼─────────┤
│告│ │ │ │
│经│ ├───────────────┼─────────┤
│营│ │ │ │
│ │ │ │ │
│许│ │ │ │
│可│ │ │ │
│证│ │ │ │
│号│ │ │ │
├─┼───────────────┼───────────────┼─────────┤
│领│ │ 领证日期 │ │
│证│ │ │ │
│人│ │ │ │
│签│ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│名│ │ │ │
├─┼───────────────┼───────────────┼─────────┤
│电│ │ 营业执 │ │
│ │ │ 照 号 │ │
│ │ │ │ │
│话│ │ │ │
├─┼───────────────┴───────────────┴─────────┤
│发│ │
│许│ │
│可│ │
│证│ │
│人│ │
│签│ │
│名│ │
└─┴─────────────────────────────────────────┘
