编 号：____________
企业（申请）人名称______________________
住 所______________________
董 事 长 签 字______________________
副 董 事 长 签 字______________________
申 请 日 期______________________
受 理 日 期______________________
┌────────────────────────────────────────┐
│ 说 明 │
│1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法 │
│ 规，确知其享有的权利和应承担的义务。 │
│ 2．申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 │
│3．申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公 │
│ 章或经公证部门公证的有效复制件。 │
│ 4．申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。 │
│ 5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 │
│6．本表封页第1项至第5项和表内“一、二、三、四、五、六、”由申请单位填写，其它由 │
│ 工商行政管理机关填写。 │
│ 7．本表当页填写不下时，可复印续填。 │
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中华人民共和国国家工商行政管理局制
一、基 本 情 况
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│ 企 业 名 称 │(中文) │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │(外文) │
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│ 住 所 │ │ 邮政编码 │ │
├────────┼───────────────────┼──────┼──────┤
│ 联 系 人 │ │ 联系电话 │ │
├────────┼───────────────────┼──────┼──────┤
│ 企 业 类 别 │ │ 营业面积 │ │
│ │ │ (m2) │ │
├────────┼───────────────────┼──────┼──────┤
│ 从 业 人 员 │ │ 其中外方 │ │
│ (人) │ │ (人) │ │
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│ 投 资 总 额 │ │中方： │ │
│ │ ├────┼───────────────────┤
│ │ │外方： │ │
├────────┼────────┼────┼───────────────────┤
│ 注 册 资 本 │ │中方： │ │
│ │ ├────┼───────────────────┤
│ │ │外方： │ │
├────────┼────────┴────┴───────────────────┤
│ 投资各方认缴 │中方： │
│ 出资额期限 ├─────────────────────────────────┤
│ │外方： │
├────────┼─────────────────────────────────┤
│ 合同有效期限 │ │
├────────┼─────────────────────────────────┤
│ 申 请 │ │
│ 经 营 │ │
│ 范 围 │ │
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注：“企业类别”填写“中外合资”、“中外合作”。涉及港、澳、台商投资的，按有关规定填写。例如：合资经营（港资）、合作经营（澳资）、合资经营（台资）。
二、中方情况
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│ 名 称 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 住 所 │ │
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│ 注册资本 │ │
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│ 经营范围 │ │
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│经营广告业务年限│ │ 广告专业设备净值 │ │
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│现有广告专业技术│ │
│设备(名称、数量 │ │
│、型号、价值) │ │
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│ 主 要 │ │
│ │ │
│ 广 告 │ │
│ │ │
│ 经 营 │ │
│ │ │
│ 业 绩 │ │
├────────┼────────────────┬───────────────┤
│ 资信证明部门 │ │文件编号： │
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注：广告经营业绩一栏须载明，截止申请设立时，前两个年度每年的广告营业收入、税后利润、代理的主要客户、品牌、代理金额以及其它业绩。
三、外方情况
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│ 名 称 │中文： │
│ ├────────────────────────────────┤
│ │外文： │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 住 所 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 经营范围 │ │
├────────┼──────────┬───────────┬─────────┤
│经营广告业务年限│ │ 广告专业设备净值 │ │
├────────┼──────────┴───────────┴─────────┤
│拟引进的广告技术│ │
│和设备(名称、型 │ │
│号、数量、价值) │ │
│及其水平先进程度│ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 主 要 │ │
│ │ │
│ 广 告 │ │
│ │ │
│ 经 营 │ │
│ │ │
│ 业 绩 │ │
├────────┼────────────────┬───────────────┤
│ 资信证明部门 │ │文件编号: │
└────────┴────────────────┴───────────────┘
注：广告经营业绩一栏须载明，截止申请设立时，前两个年度每年的广告营业收入、税后利润、代理的主要客户、品牌、代理金额以及其它业绩。
四、法定代表人情况
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│ 姓 名 │中文 │ 性 别 │ │ 1寸照片 │
│ ├─────────┤ │ │ │
│ │外文 │ │ │ │
├────────┼─────────┼─────┼───────────┤ │
│ 出 生 日 期 │ │ 学 历 │ │ 粘 贴 处 │
├────────┼─────────┼─────┼───────────┤ │
│ 身份证明号码 │ │ 联系电话 │ │ │
├────────┼─────────┴─────┴───────────┤ │
│ 住 址 │ │ │
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│ 起 止 年 月 │ 工 作 简 历 │ 职 务 │
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│ │ │ │
├────────┼───────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │
├────────┼───────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │
├────────┼───────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │
├────────┼───────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │
├────────┴─────────────────────┬─────┴─────┤
│(身份证明复印件粘贴处) │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 本人签字： │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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五、住所（经营场所）使用证明
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│ 企业(申请)名称 │ │
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│ 住 所 │ │
│ (经营场所) │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 产 权 │本房产权归 所有，同意将 m2│
│ │以 提供给企业使用，期限为 年。 │
│ 单 位 │ │
│ │ │
│ 证 明 │负责人签字： 产权单位(公章) │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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│ 其 他 需 证 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 明 的 情 况 │ │
│ │ 证明单位(公章) │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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│ 说 │1．应另附产权证影印件； │
│ │2．无产权证的由产权单位的上级在其他需证明的情况栏内说明情 │
│ │况； │
│ 明 │3．房产使用期限不得少于一年； │
│ │4．产权提供方式指无偿、租赁等； │
│ │5．如系租用私房，应在产权单位证明栏内由产权所有人签字。 │
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六、提交的文件、证件情况
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│ │ 序 号 │ 提交文件、证件名称 │ 有关情况说明 │ 页 数 │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
├─┼─────────┼─────────────────┼─────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
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│ 审 │ 项目名称 │ │ 经营年限 │ │ │
│ ├─────────┼───────┼─────────┼─────────┼─┤
│ │ 项目类型 │ │ 项目投资 │ │ │
│ │ │ │ 总 额 │ │ │
│ ├─────────┼───────┼─────────┼─────────┼─┤
│ 核 │ 项目地址 │ │ 各方投资 │ │ │
│ │ │ │ 比 例 │ │ │
│ ├─────────┼───────┴─────────┴─────────┼─┤
│ │ 经营范围 │ │ │
│ ├─────────┴───────────────────────────┼─┤
│ 意 │ │ │
│ │ 工商行政管理局 │ │
│ │ 年 月 日 │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼─┤
│ │ │ │
│ 见 │ 工商行政管理局 │ │
│ │ 年 月 日 │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼─┤
│ │ │ │
│ │ 工商行政管理局 │ │
│ │ 年 月 日 │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼─┤
│ │ │ │
│ │ 工商行政管理局 │ │
│ │ 年 月 日 │ │
└──────┴─────────────────────────────────────┴─┘
注：“项目类型”填写“中外合资经营”、“中外合作经营”。涉及港、澳、台商投资的，按有关规定填写。
例如：合资经营（港资）、合作经营（澳资）、合资经营（台资）。
《项目审批意见书》核发及归档情况
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│ 项目审批意见书 │ │ 核 准 日 期 │ 年 月 日 │
│ 号 码 │ │ │ │
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│领项│ 签 字 │ │发项目│ 签 │ │
│目审├───────┼──────────┤审批意│ │ │
│批意│ 日 期 │ 年 月 日 │见书人│ 字 │ │
│见书├───────┼──────────┤ ├─────┼──────────┤
│ 人 │ 电 话 │ │ │ 日 期 │ 年 月 日 │
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│ 文件、证件 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 归 档 情 况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 承办人签字 │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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注：“领项目建议书”人为其法定代表人（负责人）或其授权人。
核发《广告经营许可证》及归档情况
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│ 许 可 证 号 │ │ 核 准 日 期 │ 年 月 日 │
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│ 广告许可证副本 │ (份) │ 副 本 号 码 │ │
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│领许│ 签 字 │ │发许可│ 签 │ │
│可证├───────┼──────────┤ 证人 │ │ │
│ 人 │ 日 期 │ 年 月 日 │ │ 字 │ │
│ ├───────┼──────────┤ ├─────┼──────────┤
│ │ 电 话 │ │ │ 日 期 │ 年 月 日 │
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│ 文件、证件 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 归 档 情 况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 承办人签字 │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
└──────────┴───────────────────────────────┘
