编 号：____________
申 请 人 名 称______________________
住 所______________________
广告经营许可证号______________________
董 事 长 签 字______________________
副 董 事 长 签 字______________________
申 请 日 期______________________
受 理 日 期______________________
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│ 说 明 │
│1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国广告法》等广告管理法律法 │
│ 规，确知其享有的权利和应承担的义务。 │
│ 2．申请人无需保证即应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 │
│3．申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公 │
│ 章或经公证部门公证的有效复制件。 │
│ 4．申请人提交的证明文件应当使用十六开纸。 │
│ 5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 │
│6．本表封页第1项至第6项和表内“一、二、”由申请人填写，其它由工商行政管理机关填 │
│ 写。 │
│ 7．本表当页不够填时，可复印续填。 │
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中华人民共和国国家工商行政管理局制
一、基 本 情 况
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│ 项 目 │ 原登记事项 │ 变更登记事项 │
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│ 名 称 │ │ │
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│ 住 所 │ │ │
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│法定代表人（│ │ │
│ 负责人） │ │ │
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│ 董事长 │ │ │
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│ 副董事长 │ │ │
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│ 总经理 │ │ │
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│ 副总经理 │ │ │
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│ 注册资本 │ │ │
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│ 企业类别 │ │ │
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│ 经营范围 │ │ │
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│ 营业期限 │ │ │
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│ 出资人 │ 名 称 │ 比例(%) │ 名 称 │ 比例(%) │
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│ │ │ │ │ │
│ (股东) ├─────────┼──────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
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│法定代表人签字： │
│ 年 月 日 │
│ 单位盖章 │
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注：“企业类别”填写“中外合资经营”、“中外合作经营”。涉及港、澳、台商投资的，按有关规定填写。例如：合资经营（港资）、合作经营（澳资）、合资经营（台资）。
二、提交的文件、证件情况
项目审批意见书核发及归档情况
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│ 序 号 │ 提交文件、证件名称 │ 有关情况说明 │ 页 数 │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ 审 │ 原 登 记 事 项 │ 核准变更登记事项 │
│ ├─────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │
│ ├─────────────────┴──────────────────┤
│ │ │
│ 核 │ │
│ │ 工商行政管理局 │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ ├────────────────────────────────────┤
│ 意 │ │
│ │ 工商行政管理局 │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ ├────────────────────────────────────┤
│ 见 │ │
│ │ 工商行政管理局 │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ ├────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ 工商行政管理局 │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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│ 项目审批意见书 │ │ 核 准 日 期 │ 年 月 日 │
│ 号 码 │ │ │ │
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│领项│ 签 字 │ │发项目│ 签 │ │
│目审├───────┼──────────┤审批意│ │ │
│批意│ 日 期 │ 年 月 日 │见书人│ 字 │ │
│见书├───────┼──────────┤ ├─────┼──────────┤
│ 人 │ 电 话 │ │ │ 日 期 │ 年 月 日 │
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│ 文件、证件 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 归 档 情 况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 承办人签字 │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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注：领项目建议书人为其法定代表人（负责人）或其授权人。
核发《广告经营许可证》及归档情况
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│ 许 可 证 号 │ │ 核 准 日 期 │ 年 月 日 │
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│ 广告许可证副本 │ (份) │ 副 本 号 码 │ │
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│领许│ 签 字 │ │发许可│ 签 │ │
│可证├───────┼──────────┤ 证人 │ │ │
│ 人 │ 日 期 │ 年 月 日 │ │ 字 │ │
│ ├───────┼──────────┤ ├─────┼──────────┤
│ │ 电 话 │ │ │ 日 期 │ 年 月 日 │
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│ 文件、证件 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 归 档 情 况 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 承办人签字 │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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