编号
单 位 名 称
经 营 场 所
广告经营许可证号
法定代表人（负责人）
申 请 日 期
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│ 说 明 │
│1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例 │
│》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规│
│ 章，确知权利和义务。 │
│ 2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 │
│ 3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。 │
│4、申请人申请注销《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）《│
│广告经营许可证》正本、副本；（2）与注销《广告经营许可证》相关的证明文件。上述申 │
│ 请材料应使用a4纸。 │
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中华人民共和国国家工商行政管理总局制
一、基本情况
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│ 单位名称 │ │
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│ 经营场所 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 法定代表人（负责人） │ │ │
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│ 广告经营许可证号 │ │ 单位法人 │ │
│ │ │ 登记证号 │ │
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二、申请注销登记原因
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│ 法定代表人签字： │
│ （单位盖章） │
│ 年 月 日 │
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三、申请材料目录
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│ 序号 │ 材料名称 │ 说 明 │ 页数 │
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