编号
单 位 名 称
经 营 场 所（住所）
法定代表人（负责人）
申 请 日 期
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│ 说 明 │
│1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例 │
│》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规│
│ 章，确知权利和义务。 │
│ 2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 │
│ 3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。 │
│4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（│
│2）广告经营设备清单、经营场所证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；│
│ （4）单位法人登记证明。上述申请材料应使用a4纸。 │
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中华人民共和国国家工商行政管理总局制
一、申请登记事项
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│ 单位名称 │ │
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│ 广告经营机构 │ │
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│ 经营场所 │ │
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│ 法定代表人 │ │
│ （负责人） │ │
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│ 经营期限 │ │ 类型 │ │
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│ 广 │ │
│ 告 │ │
│ 经 │ │
│ 营 │ │
│ 范 │ │
│ 围 │ │
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│法定代表人签字： │
│ │
│（单位盖章） │
│ 年 月 日 │
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法定代表人签字： （单位盖章）
年 月 日
注：
1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。
2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属上述单位的填“其他”。
二、广告审查员、广告专业人员情况
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│ 姓 名 │ 性别 │ 年龄 │ 学历 │ 专业 │ 拟 任 职 位 │
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│ │ │ │ │ │ │
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三、法定代表人（负责人）情况
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│ 姓名 │ │ 性别 │ │ 出生日期 │ │
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│ 学历 │ │ 专业 │ │
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│ 住址 │ │ │ │
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│ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 身份证复印件粘贴处 │
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四、申请材料目录
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│ 序号 │ │ │ 页数 │
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