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　　甲乙双方经协商委托　　　　　　县 （市、区）政策性农村住房保险倒塌房屋争议裁定办公室根据《浙江省政策性农村住房保险倒塌房屋界定标准和裁定办法（试行）》对参加保险的位于______________________________的住房倒塌争议进行裁定。　　
　　甲方认为该房屋的倒塌情形为________________________________________________________________。　　
　　乙方认为该房屋的倒塌情形为________________________________________________________________。　　
　　
　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：
　　法定代表人签章：　　　　　　　　　 法定代表人签章：
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　年　　月　　日