单位：
罪犯编号：
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┃姓名 ┃ ┃性別 ┃ ┃ 出生日期 ┃ 年 月 日 ┃
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┃罪 ┃ ┃刑期 ┃原： ┃ ┃自 年 月 日 ┃
┃名 ┃ ┃ ┃现： ┃刑期起止 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃至 年 月 日 ┃
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┃改 ┃ ┃
┃造 ┃ ┃
┃表 ┃ ┃
┃现 ┃ ┃
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┃分 ┃ ┃
┃监 ┃ ┃
┃区 ┃ ┃
┃意 ┃ (签字) ┃
┃见 ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃监 ┃ ┃
┃区 ┃ ┃
┃意 ┃ (签字) ┃
┃见 ┃ 年 月 日 ┃
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┃教 ┃ ┃
┃育 ┃ ┃
┃改 ┃ ┃
┃造 ┃ ┃
┃科 ┃ ┃
┃意 ┃ (签字) ┃
┃见 ┃ 年 月 日┃
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┃监 ┃ ┃
┃狱 ┃ ┃
┃意 ┃ (签章) ┃
┃见 ┃ 年 月 日 ┃
┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃批 ┃ ┃
┃准 ┃ ┃
┃机 ┃ ┃
┃关 ┃ ┃
┃意 ┃ (签章) ┃
┃见 ┃ 年 月 日 ┃
┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃备 ┃ ┃
┃注 ┃ ┃
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