表格编号：mii-jlzzps-002
版 本：v2.0
版 本：v2.0
信息系统工程监理工程师资格申请表
初次申请
再次申请
第 次申请
申 请 编 号：
姓 名：
申 请 日 期：
信息产业部计算机信息系统集成资质认证工作办公室
个人基本情况
┌────┬───────┬───────┬──┬───────┬───────┬────┐
│姓 名 │ │ 性 别 │ │ 籍 贯 │ │ │
├────┼───────┴───────┴──┼───────┼───────┤近期证件│
│身份证件│ │ 政治面貌 │ │ 照 │
│ 号码 │ │ │ │（1寸） │
├────┼───────────┬──────┼───────┴───────┤ │
│学 历 │ │ 毕业专业 │ │ │
├────┼───────────┼──────┴───────┬───────┴────┤
│毕业院校│ │ 毕业时间 │ 年 月 │
├────┼───────────┼──────────────┼────────────┤
│职 称 │ │ 参加工作时间 │ 年 月 │
├────┴───────────┼──────────────┴────────────┤
│从事信息系统工程设计、实施、监理│年 月至 年 月 │
│工作起止时间 │ │
├────────────────┼───────────────────────────┤
│从事信息系统工程监理工作起止时间│ 年 月至 年 月 │
├────┬───────────┴───────────────────────────┤
│通信地址│ │
├────┼───┬───────┬──────────┬───────┬────────┤
│邮政编码│ │ 电 话 │ │ 手 机 │ │
├────┼───┴───────┼──────────┴───────┴────────┤
│何时获得│ 年 月 │ │
│ ├───────────┼───────────────────────────┤
│个人荣誉│ 年 月 │ │
│ ├───────────┼───────────────────────────┤
│ 或资格 │ 年 月 │ │
│ ├───────────┼───────────────────────────┤
│证 书 │ 年 月 │ │
├────┼───────────┴───────────────────────────┤
│其他需要│ │
│说明的问│ │
│ 题 │ │
└────┴───────────────────────────────────────┘
注：请提供身份证件、学历、学位、职称、荣誉、资格证书及证明的复印件。
工作简历
┌───────┬───────────┬─────────────────────┐
│ 起止日期 │ 工作单位 │ 岗位及职责 │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
├───────┼───────────┼─────────────────────┤
│年 月－ 年 月│ │ │
└───────┴───────────┴─────────────────────┘
注：请提供工作经历证明复印件。
工作业绩
┌──┬────────┬────────┬────────┬────────────┐
│序号│ 项目名称 │项目投资总值或信│ 项目起止时间 │ 工作内容 │
│ │ │息系统集成合同额│ │ │
│ │ │ （万元） │ │ │
│ │ │ 额 │ │ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┼────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ 年 月－ 年 月│ │
├──┴────────┼────────┼────────┴────────────┤
│ 合计 │ │ │
└───────────┴────────┴─────────────────────┘
注：1、请填写曾领导或参与过的信息系统工程项目，并简要说明在项目中的工作内容。
2、请提供能够证明工作业绩的相关材料复印件。
申请人声明
┌─────────────────────────────────────────┐
│本人 （申请人姓名） （身份证号码）郑重声明：本次│
│提交的《信息系统工程监理工程师资格申报表》和相关材料的全部内容及有关数据真实有效，│
│如有虚假，本人愿接受相关部门依据有关规定给予的处罚。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│申请人： （签名） │
│ 年 月 日 │
│ │
├────────────────────┬────────────────────┤
│申请人在近两年参加过或作为项目组主要成员│申请人参加过或作为项目组主要成员参与过的│
│参与过并已验收完成的信息系统工程项目，是│项目是否出现过违犯知识产权保护等有关法律│
│否发生过责任事故？是否有因申请人责任未通│法规方面问题？ │
│过验收的项目？ │ │
├────────────────────┴────────────────────┤
│其他需要说明的问题： │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────┘
培训、考试情况及监理单位推荐意见
┌──┬───────────┬───────────────┬──────────┐
│培 │ 培训时间 │ 培训内容 │ 培训机构 │
│ 训 ├───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │
├──┼───────────┼───────────────┴──────────┤
│考试│ 考试时间 │ │
│ ├───────────┼──────────────────────────┤
│ │ 考试地点 │ │
│ ├───────────┼──────────────────────────┤
│ │ 考试机构 │ │
│ ├─────┬─────┴──────────────────────────┤
│ │ 考试结果 │ │
├──┼─────┴────────────────────────────────┤
│监理│ │
│单位│ │
│推荐│ │
│意见│ │
│ │ │
│ │ 经核实，我单位员工 提交的信息系统工程监理工程师资格申请材料│
│ │无虚假内容，同意其申请信息系统工程监理工程师资格。 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
└──┴──────────────────────────────────────┘
注：请提供培训、考试证明复印件。
审批意见
┌───┬────────────────────────────────────┐
│地方信│ │
│息产业│ │
│主管部│ │
│门意见│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
├───┼────────────────────────────────────┤
│信息产│ │
│业部意│ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │《信息系统工程监理工程师证书》编号： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日│
└───┴────────────────────────────────────┘
