填报单位：
罪犯编号：
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┃ 姓名 ┃ ┃ 姓名 ┃ ┃
┃(中文) ┃ ┃ (原文) ┃ ┃
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┃性别 ┃ ┃出生日期 ┃ 年 月 日 ┃ 文化程度 ┃
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┃国籍 ┃ ┃捕前住址 ┃ ┃
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┃身份证号 ┃ ┃护照号 ┃
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┃ 护照有效期 ┃ 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃原工作单位 ┃ 职务 ┃ ┃
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┃审判机关 ┃ ┃判决书号 ┃ ┃
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┃刑 种 ┃ ┃附加刑 ┃ ┃
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┃刑期 ┃ ┃刑期起止 ┃ 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃关押地点 ┃ ┃入监日期 ┃ ┃
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┃ ┃ 姓名 ┃关系 ┃ 现住址 ┃ 电话 ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━┫
┃家庭 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃主要 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━┫
┃成员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃主要 ┃ ┃
┃犯罪 ┃ ┃
┃事实 ┃ ┃
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┃ 健 ┃ ┃
┃ 康 ┃ ┃
┃ 状 ┃ ┃
┃ 况 ┃ ┃
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审核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日
注：“姓名（原文）”应与护照姓名相同。
