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│申诉人 │被诉人 │
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│姓名或单位名称│ │姓名或单位名称│ │
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│单位性质 │ │单位性质 │ │
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│法定代表人姓名│ │职务 │ │法定代表人姓名│ │职务 │ │
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│性别 │ │年龄 │ │性别 │ │年龄 │ │
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│民族或国籍 │ │文化程度│ │民族或国籍 │ │文化程度│ │
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│工作单位 │ │工作单位 │ │
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│地址 │ │地址 │ │
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│电话 │ │电话 │ │
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│邮编 │ │邮编 │ │
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请求事项
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事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：
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此致
人事争议仲裁委员会
申诉人： （签名或盖章）
年 月 日
年 月 日
附：1、副本 份；
2、物证 件；
3、书证 件。
注：1、申诉状应用钢笔书写或打印。
2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4、申诉状副本份数，应按被诉人人数提交。
人事争议仲裁申诉状说明
一、本申诉状样本是根据《人事争议处理暂行规定》第十二条规定制作的。
二、本申诉状是为指导人事争议当事人进行仲裁申诉时，供申诉人使用的。
三、申诉人在书写申诉时，应用钢笔或打印。申诉状由正本和副本组成，副本份数应按被诉人数提交，由人事争议仲裁委员会送达被诉人。
四、“请求事项”是指申诉要达到的目的和要求，应具体写明。
五、“事实与理由”部分应注意将证据、证人的详细情况写明。空格不够用时，可续加中页。
