项目名称_________________________________
建设单位（公章）___________________________
申请日期_________________________________
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│ 项目名称 │ │
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│ 工程地址 │ │
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│ 项目性质 │ 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 │
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│ 法定代表人 │ │ 项目负责人 │ │
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│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
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│总投资概算(万元) │ 其中：职业卫生投资 万元 │
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│实际总投资(万元) │ 其中：职业卫生实际投资 万元 │
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│ 建设单位地址 │ │ 邮政编码 │ │
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│职业病危害预评价报 │报告编制单位 │ │审核或备案机关 │ │
│ ├────────┼───────┼─────────┴─┬──────┤
│告审核或备案 │审核或备案时间 │ │审核批准或备案文号 │ │
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│ 职业病危害类别 │ 轻微 一般 严重 │
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│严重职业病危害建设 │ 设计单位 │ │ 审查机关 │ │
│项目职业病防护设施 │ │ │ │ │
│ ├────────┼───────┬───┴───────┼──────┤
│设计审查 │ 审查时间 │ │ 审查批准文号 │ │
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│职业病危害控制效果 │ │
│评价单位 │ │
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│ 申请类别 │ 备案 验收 │
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│ │ │ 职工总人数 │ 男 │ 女 │
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│ │ 职业病危害 │ │ │ │
│ │ 接触人数 │ │ │ │
│ 职业健康检查 │ │ │ │ │
│ ├────────┼───────┼───────────┼──────┤
│ │上岗前体验人数 │ │ │ │
│ ├────────┼───────┼───────────┼──────┤
│ │体验合格人数 │ │ │ │
│ ├────────┼───────┼───────────┼──────┤
│ │职业禁忌证人数 │ │ │ │
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│ │受培训负责人 │ │ 培训单位 │ │
│ 职业卫生培训 │ │ │ │ │
│ ├────────┼───────┼───────────┼──────┤
│ │ 应培训人数 │ │ 实际培训人数 │ │
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│ │ 职业病防治计划和实施方案 │ 有 无 │
│ ├────────────────┼──────────────────┤
│ │ 设置或指定的职业卫生管理机构 │ 有 无 │
│ ├────────────────┼──────────────────┤
│ 职业卫生 │ 职业卫生管理制度和操作规程 │ 有 无 │
│ 管理措施 │ │ │
│ ├────────────────┼──────────────────┤
│ │ 职业卫生档案和健康监护档案 │ 有 无 │
│ ├────────────────┼──────────────────┤
│ │ 职业病危害事故应急救援预案 │ 有 无 │
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│申报材料： │
│ 1．申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份) │
│ 2．建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书 (2份) │
│ 3．建设项目职业病危害控制效果评价报告 (1份) │
│ 4．建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明(影印件) (1份) │
│ 5．建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书(复印件) (1份) │
│ 6．建设项目职业病防护设施设计的批复(复印件) (1份) │
│ 7．职业病危害控制效果评价工作委托书(复印件) (1份) │
│ 8．委托申报的，应提供委托申报证明 (1份) │
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│主管部门意见： │
│ │
│ │
│ 主管部门领导(签名)： (单位公章) │
│ 年 月 日 │
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