项目名称_________________________________
建设单位（公章）___________________________
申请日期_________________________________
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│ 项目名称 │ │
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│ 项目地址 │ │
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│ 项目性质 │ 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 │
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│ 法定代表人 │ │ 项目负责人 │ │
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│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
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│ 总投资概算(万元)│ │ 职业卫生投资概算(万元) │ │
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│ │ │ │ │
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│ 建设单位地址 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 设计单位 │ │
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│职业病危害预评价报│报告编制单位│ │ 审核机关│ │
│ 告审核 ├──────┼────┬──┴─────┼──────────────┤
│ │ 审核时间 │ │审核批准文号 │ │
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│申报材料： │
│ 1．申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 (2份) │
│ 2．建设项目职业病防护设施设计审查申请书 (2份) │
│ 3．建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇 (1份) │
│ 4．建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明(影印件) (1份) │
│ 5．建设项目职业病危害预评价报告的批复(复印件) (1份) │
│ 6．委托申报的，应提供委托申报证明 (1份) │
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│主管部门意见： │
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│ 主管部门领导(签名)： (单位公章) │
│ 年 月 日│
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