项目名称_______________________
建设单位（公章）_________________
申请日期_______________________
┌──────────┬────────────────────────────────┐
│ 项目名称 │ │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ 项目地址 │ │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ 项目性质 │ 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 │
├──────────┼──────────┬──────┬──────────────┤
│ 法定代表人 │ │ 项目负责人│ │
├──────────┼──────────┼──────┼──────────────┤
│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
├──────────┼──────────┼──────┴──────┬───────┤
│ 总投资概算（万元）│ │ 职业卫生投资概算（万元）│ │
├──────────┼──────────┴──────┬──────┼───────┤
│ 建设单位地址 │ │ 邮政编码 │ │
├──────────┼─────────────────┴──────┴───────┤
│ 设计单位 │ │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ 预评价单位 │ │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ 职业病危害类别 │ 轻微 一般 严重 │
├──────────┼────────────────────────────────┤
│ 申请类别 │ 备案 审核 │
├──────────┴────────────────────────────────┤
│申报材料： │
│ 1．申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （2份） │
│ 2．建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （2份） │
│ 3．属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件） （2份） │
│ 4．建设项目职业病危害预评价报告 （1份） │
│ 5．职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （1份） │
│ 6．建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份） │
│ 7．职业病危害预评价报告修改说明 （1份） │
│ 8．职业病危害预评价工作委托书（复印件） （1份） │
│ 9．委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） │
├───────────────────────────────────────────┤
│主管部门意见： │
│ │
│ │
│ 主管部门领导（签名）： （单位公章） │
│ 年 月 日 │
└───────────────────────────────────────────┘
