编号：（ ） 号
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│ │复验申请单位│ │
│ │ （盖章） │ │
│申├──────┼───────────────────────────────────┤
│请│ 地址 │ │
│人├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤
│情│ 电话 │ │ 邮编 │ │
│况├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤
│ │ 经办人 │ │ 申请 │ │
│ │ │ │ 日期 │ │
├─┼──────┼────────┼────────────────┼─────────┤
│ │标示产品名称│ │ 抽样编号 │ │
│申├──────┼────────┼────────────────┼─────────┤
│ │生产日期/批 │ │ 规格/型号 │ │
│请│号/出厂编号 │ │ │ │
│ ├──────┼────────┴────────────────┴─────────┤
│复│ 标示 │ │
│ │ 生产单位 │ │
│验├──────┼────────┬────────────────┬─────────┤
│ │ 原检验机构 │ │ 原检验 │ │
│情│ │ │ 报告编号 │ │
│ ├──────┼────────┴────────────────┴─────────┤
│况│申请复验项目│ （如填写不下，可另附纸） │
│ │ 及理由 │ │
├─┼──────┼───────────────────────────────────┤
│ │单位（盖章）│ │
│ ├──────┼──────────────┬────┬───────────────┤
│受│ 经办人 │ │受理日期│ │
│理├──────┼──────────────┴────┴───────────────┤
│单│受理复验意见│ │
│位│ │ │
│情│ │ │
│况│ │ │
├─┼──────┴───────────────────────────────────┤
│ │ │
│备│ │
│注│ │
└─┴──────────────────────────────────────────┘
注：本表一式二联，第一联留承检机构，第二联给申请人。
