抽样编号：--68--
抽样日期： 年 月 日
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│ 生产单位 │ │
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│ 生产单位地址 │ │
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│ 法定代表人或负责人 │ │生产许可证 │ │
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│ 电话 │ │邮政编码 │ │
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│ 被抽产品名称 │ │规格/型号 │ │
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│ 产品注册证 │ │
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│ 产品执行标准 │ │
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│最近生产该产品的时间│ │
│、出厂检验报告书号 │ │
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│ 未提供样品的原因 │ │
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│ 计划何时生产 │ │
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│抽样单位（盖章） │生产单位有关负责人签名： │
│抽样人员签名： │（盖章） │
│联系电话： │ │
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注：1、本证明一式三联，第一联（白）存根，第二联（绿）随总结材料上报，第三联（红）留生产单位。
2、被抽产品如有样品提供时，应及时通知抽样单位进行抽样。
