抽样编号：--68--
抽样日期： 年 月 日
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│ │ 标示产品名称 │ │
│ ├──────────┼───────────────────────────────┤
│抽 │ 产品注册证 │无口 有口 证号： │
│ ├──────────┼───────────────────────────────┤
│ │ 产品执行标准 │ │
│样 ├──────────┼───────────────────────────────┤
│ │ 标示生产单位 │ │
│ ├──────────┼───────────────────────────────┤
│情 │ 地址 │ │
│ ├──────────┼──────────────┬──────────┬─────┤
│ │ 电话 │ │ 传真 │ │
│况 ├──────────┼──────────────┼──────────┼─────┤
│ │ 规格/型号 │ │ 生产日期/批号 │ │
│ │ │ │ /出厂编号 │ │
│ ├──────────┼──────────────┼──────────┼─────┤
│ │ 抽样数量 │ │ 有效期截止日期 │ │
│ ├──────────┼──────────────┼──────────┼─────┤
│ │ 生产或购进数量 │ │ 已销售或使用数量 │ │
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│ │ 库存数量 │ │ 商标 │ │
│ ├──────────┼──────────────┤ │ │
│ │ 抽样地点 │ │ │ │
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│被抽│生产、经营、使用 │有、无许可证证号： │
│样单│ │ │
│位情├─────┬─────────┴──────────────────────────┤
│ 况 │ 单位名称 │ │
│ ├─────┼────────────────────────────────────┤
│ │ 地址 │ │
│ ├─────┼───────────────────┬─────┬──────────┤
│ │法定代表人│ │ 邮政编码 │ │
│ │ 或 │ │ │ │
│ │ 负责人 │ │ │ │
│ ├─────┼───────────────────┼─────┼──────────┤
│ │ 电话 │ │ 传真 │ │
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│抽样│ 单位名称 │ │
│单位├─────┼────────────────────────────────────┤
│情况│ 地址 │ │
│ ├─────┼───────────────────┬─────┬──────────┤
│ │ 联系人 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├─────┼───────────────────┼─────┼──────────┤
│ │ 电话 │ │ 传真 │ │
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│ │ │
│ 备 │ │
│ │ │
│ 注 │ │
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│抽样单位（盖章）： │被抽样单位（盖章） │
│抽样人员签名： │有关负责人签名： │
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注：本凭证一式四联，第一联（白）存根，第二联（绿）随样品封样寄往承检机构，第三联（红）随总结材料上报，第四联（兰）留被抽样单位。
