┌───┬────────────────────────────────────┐
│ │ │
│ 医 │产品名称及批号（编号）： │
│ 疗 │ │
│ 器 │生产单位（标示）： │
│ 械 │ │
│抽样封│抽样单位（盖章）及经手人签名： │
│ 签 │ │
│ │被抽样单位（盖章）及经手人签名： │
│ │ │
│ │抽样签封日期： │
└───┴────────────────────────────────────┘
注：大封签长70cm ，宽25cm；中封签长40cm ，宽15cm；小封签长20cm，宽7cm。
