┌────────┬────────────────────────────────────────┐
│ 房屋坐落 │ │
├────────┼────────┬──────┬────────────────────────┤
│ 申请登记原因 │ │债务履行期限│ │
├────────┼────────┼──────┼─────────┬───────┬──────┤
│ 建筑面积 │ ㎡│ 房屋价值 │ 元│ 债权数额 │ 元│
├──┬─────┴──┬─────┴──────┴─────────┼───────┼──────┤
│ 申 │ 姓名（名称） │ │ 联系电话 │ │
│ ├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤
│ 请 │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
│ ├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤
│ 人 │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
│ ├────────┼──────────────────────┼───────┼──────┤
│ │ 代 理 人 │ │ 联系电话 │ │
│ ├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤
│ │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
│ ├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤
│ │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
│ ├────────┼──────────────────────┼───────┼──────┤
│ │ 姓名（名称） │ │ 联系电话 │ │
│ ├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤
│ │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
│ ├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤
│ │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
│ ├────────┼──────────────────────┼───────┼──────┤
│ │ 代 理 人 │ │ 联系电话 │ │
│ ├────────┼──────────────┬────┬──┴───────┴──────┤
│ │ 身份证件名称 │ │ 号 码 │ │
│ ├────────┼──────────────┴────┴──┬───────┬──────┤
│ │ 联系地址 │ │ 邮 编 │ │
├──┴───┬────┴──────────────────────┴───────┴──────┤
│ 他项权范围 │ │
├──────┼──────────────────────────────────────────┤
│ 备注 │ │
├──────┼───────┬──────────────┬───────┬───────────┤
│ 领证记录 │ 领证人签章 │ │ 领证日期 │ │
├──────┴───────┴──────────────┴───────┴───────────┤
│ 权利人提供的上述房屋，确系房屋权利人所有，房屋权利人具有处分权（包括建造或购买等），拥有设定他│
│项权的权利。 │
│ 双方当事人按照合同约定自愿申请房屋他项权登记，所提供的文件、材料等，是真实、合法、有效的。如提│
│供或审核有关文件、材料有误，应承担相应的法律责任。 │
│ 双方当事人负有审查对方提供的文件、材料真实、合法、有效之责任。 │
│ 对登记机构的行政行为有异议的，可在登记发证之日起三个月内向人民法院提起诉讼。 │
│ │
│ │
│ 申请人（签章）： │
│ 申请日期： 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────────────────┘
天津市房地产管理局监制
填写说明
一、房屋坐落：按照产权证或合同，填写房屋的坐落，包括区（县）、道（路）、名称、门牌号及室号。
二、申请登记原因：填写申请登记的具体原因，如：设定、移转、变更、注销抵押权等。
三、建筑面积：抵押房屋的建筑面积。
四、债务履行期限：抵押担保的主债权合同中载明的债务履行期限，如：2000.1.1-2000.12.31。
五、房屋价值：抵押合同中载明的抵押房屋评估价或约定价。
六、债权数额：抵押担保的主合同中载明的债权数额。
七、申请人信息：他项权设定、变更、注销登记，抵押权人填写在先，抵押人填写在后；他项权转移登记，受让人填写在先，让与人填写在后。
八、身份证件名称：自然人填写身份证、户口簿、护照、军官证、兵役证或出生证等；法人或其他组织填写营业执照或其他身份证件。
九、他项权范围：填写设定他项权房屋的范围，包括门牌和室号；也可另附“设定他项权房屋明细”作为申请书的附件，一并提交。
十、备注：需要说明的其他事项，如共有人详细信息。
十一、签章：由申请人、房屋权利人、原房屋他项权人或他们的代理人签名或盖章。
十二、申请人为共有的，可在“姓名（名称）”栏填写一个代表人的姓名（名称），并注明：“某某某（持证）”，并将共有人的详细情况填写在“备注”栏内；申请书须由全体共有人签章。
十三、申请书用中文填写，或在信息网上填写直接提交。
十四、申请书应用蓝、黑色钢笔、签字笔填写，正楷书写、字迹清晰、不要涂改。
