业主委员会名称
备 案 日 期
备 案 证 号
上海市房屋土地资源管理局印制
填 表 须 知
一、换届备案的业主委员会，须按表内所列栏目认真填写。
二、本表请用蓝色或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本表中的"业权性质"填写为法人或自然人；"物业类型"填写为公寓（售后公房）、公寓（商品住宅）、花园住宅、商住楼、办公楼、商业用房、厂房、其他用房。
业主委员会基本情况
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│业主委员会 │ │
│ 名称 │ │
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│ 主任姓名 │ │业权性质│ │ 业主委员会委员 │ 名│
├──────┼───────────┤ ├───────┤ │ │
│副主任姓名 │ │ │ │ │ │
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│业主委员会 │ │
│ 地址 │ │
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│房屋出售单位│ │ 物业类型 │ │
│ │ │ │ │
├──────┼────────────────┴───────────┴─────────────┤
│物业管理单位│ │
│ │ │
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│物│房屋座落： │ 所属街道 │ │
│业├─────────────────────┴───────────┴─────────────┤
│管│四至范围： │
│理├─────────┬──┬────────────┬───────────┬────┬────┤
│区│总建筑面积： ㎡│出售│总套数： 套 │出售率 % │业主 │出售 │
│域│ │率 │ │ │户数 │日期 │
│ ├─────────┤ %├────────────┤ │ │ │
│ │出售面积： ㎡│ │出售套数： 套 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─────────┴──┴────────────┴───────────┴────┴────┤
│参加大会应到人数 名（名册另附） │
│实到人数 名（名册另附） │
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│选举结果： │
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│会议作出决定： │
│1、 │
│2、 │
│3、 │
│4、 │
│ │
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│ 业主委员会委员情况表 │
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│ 姓名 │ 性别 │ 出生年月 │ 职务 │ 工作单位及职务 │ 政治面貌 │ 联系电话 │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│备注：上述委员另附本人房地产权证复印件一份。 │
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│ 备案人 │本人受业主委员会委托提交以上材料，并保证真实。 │
│ 说 明 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │提交人（签字）： 业主委员会主任（签字）： │
│ │ 年 月 日 年 月 日 │
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│街道办事处│ │ │
│ 意见 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承办人： │负责人： │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日│
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│备案机关意│ 受 理 意 见 │
│ 见 ├────────────────┬──────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承办人： │负责人： │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│发放备案证│ │
│日期 │ 年 月 日 │
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│备注 │
│ │
│ 年 月 日│
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