业主委员会名称
备 案 日 期
备 案 证 号
上海市房屋土地资源管理局印制
填 表 须 知
一、注销备案的业主委员会，须按表内所列栏目认真填写。
二、本表请用蓝色或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本表中的"注销业主委员会原因"请选择相应栏目打"√"，如是"其他原因"请详细填写具体内容。
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│ 业主委员会名称 │ │成立日期 │ │
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│ 办公场所 │ │电 话 │ │
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│业主委员会主任 │ │
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│ 注销业主委员会原因 │
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│1 │分 立 │ │ 合 并 │ │
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│2 │物业管理区域房屋全部被拆迁或灭失 │ │
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│3 │ 其他原因 │ │
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│ 清算组织主要组成人员 │
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│ 姓名 │ 工作单位 │ 职务（职称） │ 在清算组织中职务 │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│清 │ │
│算 │ │
│结 │ │
│论 │ │
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│ 业主委员会主任签章： │业主委员会签章： │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日│
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│街道办│ │ │
│事处意│ │ │
│ 见 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承办人： │负责人： │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│备案机│ │ │
│关意见│ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承办人： │负责人： │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│收缴证书、印章、财务凭证记录： │
│ │
│ │
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│承办人： 年 月 日 │
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