业主委员会名称
备 案 日 期
备 案 证 号
上海市房屋土地资源管理局印制
填表须知
一、备案的业主委员会，须按表内所列栏目认真填写。
二、本表请用蓝色或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本表中的"业权性质"填写为法人或自然人；"物业类型"填写为公寓（售后公房）、公寓（商品住宅）、花园住宅、商住楼、办公楼、商业用房、厂房、其他用房。 业主委员会基本情况
┌─────┬───────────────────────────────────────┐
│业主委员会│ │
│ 名称 │ │
├─────┼───────────┬───┬───────┬──────────┬────┤
│ 主任姓名 │ │业权性│ │ 业主委员会委员 │ 名│
├─────┼───────────┤ 质 ├───────┤ │ │
│副主任姓名│ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┴───┴───────┴──────────┴────┤
│业主委员会│ │
│ 地址 │ │
├─────┼───────────────┬───────────┬───────────┤
│房屋出售单│ │ 物业类型 │ │
│ 位 │ │ │ │
├─────┼───────────────┴───────────┴───────────┤
│物业管理单│ │
│ 位 │ │
├─┬───┴───────────────┬───────────┬───────────┤
│物│房屋座落： │ 所属街道 │ │
│业├───────────────────┴───────────┴───────────┤
│管│四至范围： │
│理├───────┬───┬───────────┬───────────┬──┬────┤
│区│总建筑面积： │出售 │总套数： 套 │出售率 %│业主│ 出售 │
│域│ ㎡│率 %│ │ │户数│ 日期 │
│ ├───────┤ ├───────────┤ │ │ │
│ │出售面积： │ │出售套数： 套 │ │ │ │
│ │ ㎡│ │ │ │ │ │
├─┴───────┴───┴───────────┴───────────┴──┴────┤
│参加大会应到人数 名（名册另附） │
│实到人数 名（名册另附） │
├─────────────────────────────────────────────┤
│选举结果： │
├─────────────────────────────────────────────┤
│会议作出决定： │
│1、 │
│2、 │
│3、 │
│4、 │
└─────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┐
│ 业主委员会委员情况表 │
├─────┬───┬─────┬────┬─────────┬──────┬─────┤
│ 姓名 │ 性别 │ 出生年月 │ 职务 │ 工作单位及职务 │ 政治面貌 │ 联系电话 │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼─────┼────┼─────────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴───┴─────┴────┴─────────┴──────┴─────┤
│备注：上述委员另附本人房地产权证复印件一份。 │
└───────────────────────────────────────────┘
┌─────┬───────────────────────────────────┐
│ 备案人 │本人受业主委员会委托提交以上材料，并保证真实。 │
│ 说 明 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │提交人（签字）： 业主委员会主任（签字）： │
│ │ 年 月 日 年 月 日 │
├─────┼────────────────┬──────────────────┤
│街道办事处│ │ │
│ 意见 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承办人： │ │
│ │ │负责人： │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├─────┼────────────────┴──────────────────┤
│备案机关意│ 受 理 意 见 │
│ 见 ├────────────────┬──────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │承办人： │ │
│ │ │负责人： │
│ │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
├─────┼────────────────┴──────────────────┤
│发放备案证│ │
│日期 │ 年 月 日│
├─────┴───────────────────────────────────┤
│备注 │
│ │
│ 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────────┘
