受理编号：
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│房屋坐│ │
│ 落 │ │
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│ 图号 │ │ 地（丘）号 │ │
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│房│幢│房│结│ 竣工 │ 层数 │ 用 途 │ 套数或间数 │建筑面│
│屋│号│号│构│ 日期 ├───────┬─┼───────────┬──┤ │ 积 │
│状│ │或│ │ │地上 │所│ 房屋设 │房屋│ │（平方│
│况│ │部│ │ │ 地下 │在│ 计用途 │ 使 │ │ 米） │
│ │ │位│ │ │ │ │ │用用│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 途 │ │ │
│ ├─┼─┼─┼───────┼───────┼─┼───────────┼──┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┼─┼─┼───────┼───────┼─┼───────────┼──┼───────┼───┤
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│ 合 计 │ │ │
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│ 申 请 人 情 况 │
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│单位名称或│ 份额 │ 证件名称 │ 证件号码 │ 联系电话 │ 联系地址 │
│ 姓名 │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│代理人│ │ │ │ │ │ │
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│ │
│本申请表格所填内容正确无误，所提交材料真实有效，如有虚假承担申报不实的法律责任。 │
│ │
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│申请人（盖章或签名）： 或代理人（盖章或签名）： │
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│ 申请日期： 年 月 日│
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