受理编号：
┌───────┬──────────────────────────────────────┐
│ 房屋坐落 │ │
├───────┼─────────┬─────────┬─────────────┬────┤
│ 房屋所有 │ │ 国有土地 │ │ │
│ 权证号 │ │ 使用证号 │ │ │
├───────┼─────────┴─────────┴─────────────┼────┤
│ 商品房预 │ │ │
│ 售合同号 │ │ │
├───────┴─────────────────────────────────┴────┤
│ 房屋抵押情况 │
├───────┬──────────────┬─────────┬────────┬────┤
│ 抵押建筑面积 │ │ 抵押价值 │ │ │
├───────┼──────────────┼─────────┼────────┼────┤
│ 抵押合同号 │ │ 借款金额 │ 元│ │
├───────┼──────────────┴─────────┴────────┼────┤
│ 抵押部位 │ │ │
├───────┴─────────────────────────────────┴────┤
│ 申请人情况 │
├────────────┬─────────┬─────────┬───┬────┬────┤
│ 姓名或单位名称 │ 证件名称 │ 证件号码 │联系电│联系地址│ │
│ │ │ │ 话 │ │ │
├──┬─────────┼─────────┼─────────┼───┼────┼────┤
│抵押│ │ │ │ │ │ │
│权人│ │ │ │ │ │ │
├──┼─────────┼─────────┼─────────┼───┼────┼────┤
│代理│ │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────────┼─────────┼─────────┼───┼────┼────┤
│抵押│ │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────────┼─────────┼─────────┼───┼────┼────┤
│代理│ │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │
├──┴─────────┴─────────┴─────────┴───┴────┼────┤
│ │ │
│本申请表格所填内容正确无误，所提交材料真实有效，如有虚假承担申报不实的法律责任。 │ │
│ │ │
│ 抵押权人（盖章或签字）： 抵押人（盖章或签字）： │ │
│ │ │
│ 或代理人（盖章或签字）： 或代理人（盖章或签字）： │ │
│ │ │
│ 申请日期： 年 月 日│ │
└─────────────────────────────────────────┴────┘
