被申请人：×××××××
申请人：××××××××
申请事项：（写明申请冻结的请求及申请冻结的资金的数额、证券的名称与数量）
（申请冻结的事实、理由）××××××××××××××××××××××××××××××…………
综上所述，根据《中华人民共和国证券法》第168条（《中华人民共和国证券投资基金法》第77条、《期货交易管理暂行条例》第52条）之规定及《最高人民法院关于证券监督管理机构申请人民法院冻结资金账户、证券账户的若干规定》的有关规定，并鉴于情况紧急，特申请你院立即冻结下列资金（证券）：（列明申请冻结的证券名称、数量与资金数额，证券账户、资金账户的开户地址与账户号码）
此致
××人民法院
附件：1．××××××
2．××××××
申请人：（名称并加盖印章）
年 月 日
年 月 日
（说明：以证监会名义申请冻结时，发文机关标识为“中国证券监督管理委员会”，统一使用“证监冻结字 ]号”的发文字号，由办公厅统一编列；各证监局以自己名义申请冻结时，发文机关标识为“中国证券监督管理委员会××监管局”，发文字号为“证监（ ）冻结字[ ]号”，由各证监局办公室统一编列；其中，“（ ）”内填写证监局所在省、自治区、直辖市、计划单列市名称的简称。如北京证监局申请冻结时，冻结申请书的发文机关标识为“中国证券监督管理委员会北京监管局”，发文字号为“证监 （京）冻结字[ ]号”。）
