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│医疗机构名称│ │ 第二名称 │ │
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│医疗机构地址│ │ 邮政编码 │ │
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│ 所有制形式 │ │ 是否非营利性 │ 是 否 │
│ │ │ 医疗机构 │ │
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│执业许可证号│ │ 医院等级 │ │
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│ 机构代码 │ │ 医保交易代码 │ │
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│ 法定代表人 │姓名 │ 联系电话 │ │
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│医保分管领导│姓名 │ 联系电话 │ │
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│医保职能部门│负责人 │ 联系电话 │ │
│ ├───────┼─────────────────┼─────────────┤
│ │专职人数 │ 兼职人数 │ │
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│ 核定床位数 │ │ 实际开放床位数 │ │ 特需床位数 │ │
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│具有医保定点│机构名称 │
│ 资格的分支 ├───────────────────────────────────────┤
│ 机构情况 │机构地址 │
│ ├──────────┬───────────┬────────────┬───┤
│ │ 负责人姓名 │ │ 联系电话 │ │
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│ │ 执业许可证号 │ │ 医保交易代码 │ │
│ ├──────────┼───────────┼────────────┼───┤
│ │ 设定床位数目 │ │ 实际开放床位数 │ │
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│ 其它分支机构或执业点情况 │
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│名│分支机构或执业│地│ 执 业 许 │是否医保联│ 医 保 交 │负│ 联 系电 话 │
│ │ 点 │ │ 可 证 号 │ 网 │ 易 代 码 │责│ │
│称│ │址│ │ │ │人│ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 社区卫生服务站开设情况 │
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│ 名 称 │地│ 是否 │ 环线位置 │有否医疗功│ 与本部距离 │
│ │ │ 医保 │ │ 能 │ （公里） │
│ │址│ 联网 │ │ │ │
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单位盖章：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
2. “具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。
3. 有关情况在《医疗机构执业许可证》上有记录的，请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的，请另向市医保局说明。
4. 本表经填妥后，应加盖医疗机构公章。
