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　　当事人：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人（负责人、业主）：_________________
　　地址（住址）：__________________________________________________________
　　你（单位）于　 年　 月　 日在_______________________________（地点），从事_____________________________________________________ 的行为，违反了《中华人民共和国食品卫生法》__________________________________________________________的规定，现根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）立即改正上述违法行为，并根据《中华人民共和国食品卫生法》____________________________________________________、《食品卫生行政处罚办法》_______________________________________________________________________的规定，决定处罚如下：
　　食品生产经营环境（场所、设施）不符合卫生要求：警告；罚款人民币　　　　　　　　　　元整（大写）
　　餐、饮具不符合卫生要求：　　　　　　　　　　　警告；罚款人民币　　　　　　　　　　　　 元整（大写）
　　个人卫生不符合卫生要求：　　　　　　　　　　　警告；罚款人民币　　　　　　　　　　　　 元整（大写）
　　违反健康管理：　　　　　　　　　　　　　　　　罚款人民币　　　　　　　　　　　　 元整（大写）
　　违反食品（食品添加剂）标识规定：　　　　　　　罚款人民币　　　　　　　　　　　　　 元整（大写）
　　以上____项合并，罚款人民币　　　　　　　　　元整（大写）（公民五十元以下，法人或其他组织一千元以下）
　　
　　现要求你（单位）自收到本行政处罚决定书之日起十五日内，携带本决定书，将罚款缴至本市工商银行或建设银行的具体代收机构。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
　　如你（单位）不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起六十天内向　　　　　　　 人民政府或者　　　　　食品药品监督管理局申请行政复议；也可以在十五天内直接向　　　　　人民法院起诉，但行政处罚不停止执行。逾期不申请复议或者不向法院起诉，又不履行行政处罚决定的，本机关可以申请人民法院强制执行。
　　
　　执法人员签名：
　　执法人员在作出处罚决定前已告知权利，并听取了我（单位）的陈述申辩。
　　上海市食品药品监督管理局　　　　分局
　　我（单位）陈述和申辩的内容是：　　　
　　当事人签收：　　　　　　　
　　年　 月　 日
　　执法人员对陈述和申辩处理意见：采纳当事人意见　　不采纳当事人意见　　本人自愿放弃陈述和申辩　　
　　当事人签收：　　　　　　　 年　 月　 日　　
　　留置送达情况（拒收事由等）：　　
　　（备注：本文书一式三份，一份交被处罚人，一份交被处罚人转罚款代收机构，一份留存卷宗。）