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　　检查地点：
　　检查时间：　　　　　 年　　　　 月　　　日　　　　时　　　 分至　　 时　　　　　 分
　　当事人：
　　姓名　　　　　　　　
　　身份证（有无）　　 号码
　　单位　　　　　　　　　　　　
　　工商执照（有无）　 号码
　　法定代表人（负责人）：　　　　　　　
　　电话：
　　告知事项（宣读）：
　　1、我们是上海市食品药品监督管理局　　　　　 分局行政执法人员　　　　　　 、　　　　　，已向你（单位）出示了执法证件，证件号为　　　　　　　　　　　　 、　　　　　　　　　　　　 。
　　2、 你（单位）承担的义务有：积极协助执法人员检查。
　　3、 你（单位）享有的权利有：执法人员少于两人或者所出示的执法证件与其身份不符的，有权拒绝调查；有陈述事实和申辩的权利。
　　现场检查情况：（检查时当事人正在营业中）　　
　　
　　当事人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查人员签名：
　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日
　　见证人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　记录人签名：
　　年　 月　 日