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│送达文书名称 │ │
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│受送达人 │ │
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│送达地点 │ │
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│受送达人签名或盖章 │ 年 月 日 时 分│
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│代收人代收理由、签名 │ │
│或盖章 │ 年 月 日 时 分│
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│受送达人拒收理由 │ 年 月 日 时 分│
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│见证人签名或盖章 │ 年 月 日 时 分│
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│送达人签名或盖章 │ 年 月 日 时 分│
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│填发税务机关 │ (签章)│
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使用说明
1．本送达回证依据《中华人民共和国税收征收管理法实施细则》第一百零一条至第一百零六条设置。
2．适用范围：向当事人送达税务文书时使用。
3．“送达文书名称”栏，填写送达文书名称及文号。
4．“受送达人”栏，受送达人为单位的，填写单位名称；受送达人为个人的，填写姓名。
5．“送达地点”栏，填写送达税务文书的具体地点。
6．“受送达人签名或盖章”栏，受送达人是法人或其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织的财务负责人、负责收件的人签收，并加盖公章；受送达人是公民的，应当由本人直接签收。
7．“代收人代收理由、签名或盖章”栏，受送达人为个人的，本人不在由其同住成年家属在此栏签名，并注明与受送达人关系；受送达人为单位的，法定代表人不在的，由其代理人或其他负责人或负责收件的人员在此栏签字，并加盖受送达人公章。
8．“受送达人拒收理由”栏，受送达人或其他法定签收人拒收时，由送达人填写此栏。
9．“见证人签名或盖章”栏，受送达人拒收时，邀请有关基层组织或其所在单位的代表作为见证人到场，由见证人在此栏签名或盖章，不应由税务人员签名或盖章。
10．本送达回证为a4竖式，随同送达的税务文书装入卷宗。
