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案 由：_________________________________________________________
时 间：_________________________地 点：________________________
听证主持人：_______________________记录员：________________________
当事人姓名：______________性别：___________年龄：__________________
工作单位：_________________________职务：__________________________
现住所：___________________________________________________________
调查人员姓名：_____________________________________________________
委托代理人姓名：___________________________________________________
工作单位：_________________________职务：__________________________
现住所：___________________________________________________________
听证记录：_________________________________________________________
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听证笔录续页
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听证主持人签字： 记录员签字：
当事人签字： 代理人签字：
本案调查人签字： 证人签字：
其他有关人员：
1．本笔录依据《中华人民共和国税收征收管理法》第八条、《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条和国家税务总局《税务行政处罚听证实施办法（试行）》（国税发 [1996]190号）第十八条设置。
2．适用范围：税务机关在对税务案件组织听证时使用。
3．本笔录所设定的内容应逐项填写，不得缺漏。
4．“案由”填写组织听证的案件名称和理由。
5．本笔录要对当事人、代理人、本案调查人员等的意见客观、准确、详细地记录并经核对无误。
6．本笔录为a4竖式，一式一份，装入卷宗。
