当事人：___________________
地 址：___________________
经我局（所）__________________________________________，你单位存在违法事实及处罚决定如下：
一、违法事实
（一）
1．
2.
（二）
……
二、处罚决定
（一）
1．
2.
（二）
……
以上应缴款项共计__________元。限你（单位）自本决定书送达之日起______日内到银行缴纳入库。到期不缴纳罚款，我局（所）将依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向___________________申请行政复议，或者自收到本决定书之日起三个月内依法向___________________人民法院起诉。
如对处罚决定逾期不申请复议也不向人民法院起诉、又不履行的，我局（所）将采取《中华人民共和国税收征收管理法》第四十条规定的强制执行措施，或者申请人民法院强制执行。
税务机关（签章）
年 月 日
年 月 日
使用说明
1．本决定书依据《中华人民共和国税收征收管理法》、《中华人民共和国税收征收管理法实施细则》、《中华人民共和国行政处罚法》设置。
2．适用范围：税务机关在对纳税人、扣缴义务人及其他当事人作出税务行政处罚决定时使用。
3．“经我局（所）___________________”：横线处填写“于__________年__________月__________日至__________年__________月__________日对你（单位） __________年__________月__________日至__________年__________月__________日__________情况进行检查”，或者“对你单位____________________情况进行检查核实”。
4．本决定书的主体部分，必须抓住税收违法的主要违法事实，简明扼要地加以陈述，然后列举处罚的法律依据，写明处罚结论。若违法事实复杂，应给予分类分项陈述。
5．本决定书所援引的处罚依据，必须是税收法律、行政法规或者规章，并应当注明文件名称、文号和有关条款。
6．“向___________________申请行政复议”横线处填写有权受理行政复议申请的上级税务机关的具体名称；“向___________________人民法院起诉”横线处填写税务机关所在地的区、县。
7．本决定书与《税务文书送达回证》一并使用。
8．文书字轨设为“罚”。
9．本决定书为a4竖式，一式三份，一份送纳税人或者扣缴义务人或者其他当事人，一份送征管部门，一份装入卷宗。
