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│ 被处罚人名称 │ │
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│ 被处罚人证件名称│ │证件号码 │ │
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│ 处罚地点 │ │ 处罚时间│ │
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│ 违法事实及 │ │
│ 处罚依据 │ │
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│ │1．当场缴纳； │
│ 缴纳方式 │ │
│ │2．限15日内到银行缴纳。 │
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│ 罚款金额 │(大写) ______________￥_______________________ │
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│ │1．责令你(单位)于7日内改正上述违法行为，严格依照税法有关规定履 │
│ │行纳税义务； │
│ 告│2．如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起60日内可以依法向 │
│ 知│_____________申请行政复议，或者自收到本决定书之日起3个月内依法向 │
│ 事│_____________人民法院起诉； │
│ 项│3．到期不缴纳罚款的，自缴款期限届满次日起每日按罚款数额的3％加 │
│ │处罚款； │
│ │4．对处罚决定逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉、又不履行的，税 │
│ │务机关将依法采取强制执行措施或者申请人民法院强制执行。 │
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│ │
│税务机关 │
│ │
│经办人： 负责人： 税务机关(签章) │
│ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 │
│ │
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使用说明
1．本决定书依据《中华人民共和国税收征收管理法》、《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条设置。
2．适用范围：在对公民处以50元（含50元）以下、对法人或者其他组织处以 1000元（含1000元）以下罚款，当场作出税务行政处罚时使用。
3．填写说明：
（1）被处罚人名称：单位被处罚的，填写单位全称；个人被处罚的，填写个人姓名。
（2）被处罚人证件名称：单位被处罚的，填写税务登记证件，未办理税务登记的，填写组织机构代码证书；个人被处罚的，填写个人有效身份证件名称。
（3）证件号码：单位填写税务登记证件号码，未办理税务登记的，填写组织机构代码；个人填写有效身份证件的号码。
（4）缴纳方式：如果是当场缴纳，在“1”内打“√”，如果是在银行缴纳在“2”处打“√”。
（5）“向______________申请行政复议”横线处填写有权受理行政复议申请的上级税务机关的具体名称；“向____________人民法院起诉”横线处填写税务机关所在地的区、县。
4．本表为a4型竖式，一式三份，当事人一份，作出处罚决定的部门一份，征收部门一份。
