抵押人名称
抵押权人名称
申 请 日 期
江苏省工商行政管理局制
一、申请抵押登记理由：
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二、抵押合同：
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│名称 │ │ 编号 │ │
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三、抵押物的名称、数量、价值、权属、占管状况
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│ 名 称 │ 数 量 │ 价 值 │ 权属状况 │ 占管状况 │ 登记状况 │
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四、抵押物担保范围（打√）
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│主债权 │ 利息 │ 违约金 │损害赔偿金 │实现抵押权的│合同中其他约定 │
│ │ │ │ │ 费 用 │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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五、被担保的主债权种类、数额：
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│ 种 类 │ 数 额 │
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│ │ │
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六、债务人履行债务的期限：
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│ 期限 │自 年 月 日起至 年 月 日止 │
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七、附申请登记的文件、证件：（打√）
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│ │主债务合同壹份 │
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│ │抵押合同壹份 │
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│ │抵押物所有权或使用权证明文件 │
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│ │抵押物存放状况资料 │
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│ │营业执照副本 │
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│ │代理人身份及权限证明 │
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八、其他有关事项：
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│ │
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│ │
├────────────────────────────────────┤
│ │
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抵押人名称： 抵押权人名称：
法定代表人： 法定代表人：
住 所： 住 所：
代 理 人： 代 理 人：
住 所： 住 所：
联 系电 话： 联 系电 话：
邮 编： 邮 编：
年 月 日 年 月 日
（盖章） （盖章）
