抵押人名称
抵押权人称
申请日期
江苏省工商行政管理局制
一、申请变更理由：
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├────────────────────────────────────┤
│ │
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二、抵押合同变更协议：
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│名 称 │ │编 号 │ │
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三、抵押物登记编号：
┌──────┬────────────┬──────┬───────────┐
│原登记证 │ │新登记证 │ │
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四、申请变更事项：
┌─────────────┬───────────┬───────────┐
│ 项 目 │ 原 登 记 事 项 │ 申请变更登记事项 │
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│主债权的种类 │ │ │
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│主债权的数额 │ │ │
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│担保│主债权 │ │ │
│的范├──────────┼───────────┼───────────┤
│围 │利息 │ │ │
│ ├──────────┼───────────┼───────────┤
│ │违约金 │ │ │
│ ├──────────┼───────────┼───────────┤
│ │损害赔偿金 │ │ │
│ ├──────────┼───────────┼───────────┤
│ │实现抵押权的费用 │ │ │
│ ├──────────┼───────────┼───────────┤
│ │合同其他约定 │ │ │
├──┴──────────┼───────────┼───────────┤
│ 债务人履行债务的期限 │自 年 月 日起 │自 年 月 日起 │
│ │至 年 月 日止│至 年 月 日止 │
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五、附申请变更登记的文件、证件（打√）
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│ │抵押合同 │
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│ │变更抵押合同协议 │
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│ │原《企业动产抵押物登记证》 │
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│ │抵押人与抵押权人双方代理人身份及权限证明书 │
├─────┼──────────────────────────────┤
│ │同一动产向两个以上债权抵押的，如变更被担保的主债权数额时，须│
│ │有后受偿的抵押权人的同意材料 │
├─────┼──────────────────────────────┤
│ │需要提供的资料 │
└─────┴──────────────────────────────┘
六、其他有关事项：
┌────────────────────────────────────┐
│ │
├────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────────────────┤
│ │
└────────────────────────────────────┘
抵押人名称： 抵押权人名称：
法定代表人： 法定代表人：
住 所： 住 所：
代 理 人： 代 理 人：
住 所： 住 所：
联 系电 话： 联 系电 话：
邮 编： 邮 编：
年 月 日 年 月 日
（盖章） （盖章）
