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江苏省企业信用管理协会制
承 诺 书
本单位申请参加 年度信用（合同）评价。
本单位承诺，在申请合同信用评价中所提交的证明材料是真实的，复印件与原件内容是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。
本企业符合下列条件：
①成立满三个会计年度；
②近三年均有主营业务收入；
③企业处于持续经营状态，非即将关、停的企业。
法定代表人签字：
单 位 盖 章：
年 月 日
单 位 盖 章：
年 月 日
一、企业基本情况
┌────┬────────────────────────────────┐
│企业全称│ │
├────┼────────────────────────────────┤
│原重守级│国家局 省政府 省局 省辖市政府 │
│ 别 │市局 县（市、区）政府 县（市、区）局 无 │
├────┼────────────────────────────────┤
│申报级别│国家局 省政府 省局 省辖市政府 │
│ │市局 县（市、区）政府 县（市、区）局 │
├────┼────────────────────────────────┤
│注册地址│ │
├────┼────────────────────────────────┤
│经营地址│ 市 区(县) 路(乡、镇) 号(村) 室 │
├────┼───────────┬─────────┬──────────┤
│工商注册│ │ 组织机构代码 │ │
│ 号 │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│成立日期│ 年 月 日 │ 法定代表人 │ │
├────┼───────────┼─────────┼──────────┤
│企业类型│ │ 注册资本 │万元 │
├────┼───────────┴─────────┴──────────┤
│主营业务│ │
│ │ │
├────┼────────────────────────────────┤
│主营业务│农林牧渔业 │
│所属行业│冶金工业 机械工业 化学工业 轻工业 电子通讯业 │
│ │石油石化工业 建材工业 医药工业 纺织工业 │
│ │电力燃气工业 其他工业 │
│ │土木工程建筑业 建筑安装业 装修装饰业 │
│ │对外贸易业 批发业 零售业 │
│ │交通运输仓储业 邮政业 住宿和餐饮业 │
│ │房地产业 信息技术业 信息、咨询服务业 │
│ │ 投资业 其他服务业 科研院所 │
│ │ │
├────┼──────┬─────────┬─────────┬─────┤
│企业负责│ 姓 名 │ │ 职 称 │ │
│ 人 ├──────┼─────────┼─────────┼─────┤
│（总经理│在本企业就任│ │从事总经理（厂长）│ │
│、厂长）│总经理（厂长│ │ 管理工作年限 │ │
│情 况│ ）岗位年限 │ │ │ │
│ ├──────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │获得的个人荣│ │ 近五年本企业 │ │
│ │ 誉 │ │总经理（厂长）变动│ │
│ │ │ │ 人次 │ │
├────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┤
│在职员工│ 总人数 │ 业务人员 │ 技术人员 │行政管理人│
│ │ │ │ │ 员 │
│ ├──────┼─────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────┴─────────┴─────────┴─────┘
注：
1、需提供企业法人营业执照或营业执照复印件一份。
2、“近五年本企业总经理（厂长）变动人次”不包括前任退休变动。
二、企业信用（合同）管理情况
┌──────┬────────┬─────┬─────────┬─────┐
│信用（合同）│ │信用（合同│ 专职人数 │ 兼职人数 │
│ 管理部门 │ │）管理人 ├─────────┼─────┤
│ │ │ 员 │ │ │
├──────┼────────┴─────┴─────────┴─────┤
│信用（合同）│研究生 本科 大专 中专（高中） 以下 │
│管理人员学历│ │
├──────┼──────────────────────────────┤
│信用（合同）│律师、法律顾问、注册会计师等专业注册资格、中级职称以上 │
│管理人员岗位│（符合所列中的一项即可） │
│ 资质 │初级或助理职称 无 │
├──────┼──────────────────────────────┤
│ 使用的 │合同示范文本 经工商部门备案审查的文本 │
│合同文本情况│ │
│ │国家或省行业主管部门制订的文本 自制文本 │
├──────┼────────┬──────────┬──────────┤
│ 违规合同 │有 无 │被司法机关认定的无效│有 无 │
│ │ │ 合同 │ │
└──────┴────────┴──────────┴──────────┘
注：“信用（合同）管理人员学历、岗位资质”可选取相应最高的人员填列即可，并附该人员的学历、资质证书复印件及所有信用（合同）管理人员的名单。
三、企业经营情况
┌────┬──────┬───────────────────────────┐
│销售情况│产品主要销售│国外 国内其他省市 本省 │
│ │ 地 │专门销售给关联企业或固定客户 （可多选） │
│ ├──────┼───────────────────────────┤
│ │长期稳定客户│ │
│ │约占总客户比│ │
│ │ 例 │ │
│ ├──────┼──────┬─────────┬──────────┤
│ │赊销金额约占│ │ 赊销期限 │ │
│ │总收入的比例│ │ │ │
├────┼──────┼──────┼─────────┼──────────┤
│生产（服│专利、专有技│有 无 │ 获得行业 │ │
│务）技术│ 术、著作权 │ │ 资质情况 │ │
│ 情况 │ │ │ │ │
├────┼──────┼──────┴─────────┴──────────┤
│采购情况│主要供应商来│国外 国内其他省市 本省 │
│ │ 源 │集团公司下设子公司供应 （可多选） │
│ ├──────┼───────────────────────────┤
│ │长期稳定供应│ │
│ │商约占总供应│ │
│ │ 商比例 │ │
│ ├──────┼───────────┬─────────┬─────┤
│ │赊购金额约占│ │ 赊购期限 │ │
│ │采购总额比例│ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┤
│资金筹措│政策性银行的│有 无 │成功获得产业、项目│有 无 │
│情 况 │ 贷款 │ │ 基金 │ │
│ ├──────┼───────────┼─────────┼─────┤
│ │ 债券发行 │有 无 │ 获取风险投资 │有 无 │
│ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───────────┼─────────┼─────┤
│ │ 贷款方式 │信用贷款 │ 上市公司 │是 否 │
│ │ │担保贷款 │ │ │
│ │ │抵押贷款（可多选） │ │ │
└────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┘
四、企业财务情况
单位：（元）
┌──────────┬─────────────┬─────────────┐
│ 财务报表科目 │ 上年数 │ 当年数 │
├──────────┴─────────────┴─────────────┤
│资产负债表有关数据（填期末数）： │
├──────────┬─────────────┬─────────────┤
│货币资金 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│应收账款 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│存货 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│流动资产 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│资产总额 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│流动负债 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│负债总额 │ │ │
├──────────┴─────────────┴─────────────┤
│利润表有关数据（填年度实际数）： │
├──────────┬───────┬───────────┬───────┤
│主营业务收入 │ 前年数 │ 上年数 │ 当年数 │
│ ├───────┼───────────┼───────┤
│ │ │ │ │
├──────────┼───────┴─────┬─────┴───────┤
│主营业务成本 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│净利润 │ │ │
├──────────┴─────────────┴─────────────┤
│现金流量表有关数据（填年度实际数）： │
├──────────┬─────────────┬─────────────┤
│经营活动现金流量净额│ │ │
├──────────┴─────────────┴─────────────┤
│其他（填年度实际数）： │
├──────────┬─────────────┬─────────────┤
│年坏账数 │ │ │
├──────────┼─────────────┼─────────────┤
│长期应收账款数 │ │ │
└──────────┴─────────────┴─────────────┘
说明：
1、上述数据根据财务报表数据填写，其中存货、应收账款、主营业务收入填净额数。
2、当年数是指评价年度，如企业2004年申请评价，评价年度为2003年。
3、年坏账数：包括实际已核销的坏账和有两年以上账龄的应收账款。
长期应收账款数：指账龄为一年以上、两年以下的应收账款数。
五、企业合同签订履约情况
单位：（元）
┌───────┬──────────┬──────────┬────────────┐
│ 合同到期情况 │ 到期书面合同① │ 到期口头合同② │全部到期合同③=①＋② │
│ ├───┬──────┼────┬─────┼────┬───────┤
│ │份 数 │ 金 额 │ 份 数 │ 金 额 │ 份 数 │ 金 额 │
├─┬─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│当│收入性合同│ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│年│支出性合同│ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│上│收入性合同│ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│年│支出性合同│ │ │ │ │ │ │
├─┴─────┼───┴──────┼────┴─────┴────┴───────┤
│ 合同履约情况 │履约合同④ │未履约合同 │
│ │ ├──────────┬────────────┤
│ │ │不可抗力、对方违约⑤│自身违约⑥ │
│ ├───┬──────┼────┬─────┼────┬───────┤
│ │份 数 │ 金 额 │ 份 数 │ 金 额 │ 份 数 │ 金 额 │
├─┬─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│当│收入性合同│ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│年│支出性合同│ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│上│收入性合同│ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼───┼──────┼────┼─────┼────┼───────┤
│年│支出性合同│ │ │ │ │ │ │
└─┴─────┴───┴──────┴────┴─────┴────┴───────┘
说明：
1、上述关系式：③=①＋②； ③=④＋⑤＋⑥；
2、收入性合同：企业获得价款报酬的合同；
支出性合同：企业需支出款项的合同。
3、除金融机构、中介担保机构外的企业，贷款合同、担保合同可不列入计算口径。
六、企业社会信誉
┌──┬─────────────┬──────────┬─────────┐
│ 企 │ 荣誉称号、奖励名称 │ 授予单位 │ 授予时间 │
│ 业 ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 优 │ │ │ │
│ 良 ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ 信 │ │ │ │
│ 誉 ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
├──┼─────────────┼──────────┼─────────┤
│企业│ 被查处内容 │ 查处单位 │ 查处时间 │
│不良├─────────────┼──────────┼─────────┤
│信誉│ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │
└──┴─────────────┴──────────┴─────────┘
