单位名称： （盖章）
地 址：
编 号：
江苏省工商行政管理局制
┌────────────────────────────────────┐
│ 以下由申请人填写 │
├──┬─────────────────────────────────┤
│申 │单位名称： 法定代表人： │
│请 ├─────────────────────────────────┤
│人 │地 址： 邮编： │
│情 ├─────────────────────────────────┤
│ 况 │营业执照号码： │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │联系人： 联系电话： │
├──┼─────────────────────────────────┤
│申请│广告媒介： │
│登记├─────────────────────────────────┤
│事项│规格： │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │发布地点： │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │类别：经营性（ ） 广告主自设（ ） │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │发布时间： 年 月 日至 年 月 日 │
├──┼─────────────────────────────────┤
│提交│ │
│证明│ │
│文件│ │
│目录│ │
├──┼─────────────────────────────────┤
│稿 │（可另附纸） │
│样 │ │
│ │ │
│ │ │
└──┴─────────────────────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────┐
│工商│ │
│部门│ │
│受理│ │
│意见│ │
├──┼───────────────┬─────────────────┤
│有 │ │ │
│关 │ │ │
│部 │ （盖章）│ （盖章）│
│ │ 年 月 日│ 年 月 日│
│门 ├───────────────┼─────────────────┤
│意 │ │ │
│ 见 │ │ │
│ │ （盖章）│ （盖章）│
│ │ 年 月 日│ 年 月 日│
│ ├───────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ （盖章）│ （盖章）│
│ │ 年 月 日│ 年 月 日│
└──┴───────────────┴─────────────────┘
┌──┬─────────────────────────────────┐
│核 │单位名称： │
│准 ├─────────────────────────────────┤
│登 │广告媒介： │
│记 ├─────────────────────────────────┤
│事 │规 格： │
│ 项 ├─────────────────────────────────┤
│ │发布地点： │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │类 别： │
│ ├─────────────────────────────────┤
│ │发布时间：自 年 月 日至 年 月 日止 │
├──┼─────────────────────────────────┤
│核 │ │
│准 │ │
│人 │ │
│意 │ │
│ 见 │ │
├──┴─────────────────────────────────┤
│登记证号：（ ）户外广登字第 号 │
├────────────────────────────────────┤
│发证日期： 发证人： 领证人： │
└────────────────────────────────────┘
填表说明
一、单位名称必须与营业执照一致；
二、规格以米为单位；
三、发布地点要详细具体；
四、类别填写经营性户外广告或广告主自设户外广告（在括号内“√”）
五、证明文件应为真实、有效的原件或原发证机关签章的复印件；
六、发布烟草广告应提交国家工商局或省工商局批准的证明文件；
七、稿样应为16开纸或4寸照片；
八、有关部门意见是指：广告发布地的城管、公安、交通、环保等有关部门同意设置户外广告的意见；
九、本表填写一式三份；
十、广告发布后报送两张4寸彩色照片备案。
