企业/自然人名称______________________
联 系 人___________________________
联系电话_____________________________
江苏省工商行政管理局制
二○○二年十二月
二○○二年十二月
填 表 说 明
一、企业名称、企业注册号等项目要按照《企业法人营业执照》登记事项填写。
二、注册证号、类别、注册人名义、注册人地址、核定使用商品/服务、有效期限等项目要按照《商标注册证》登记事项填写。
三、行政区划填至××市××县（区）；商标如无文字的应填写"图形"。
四、商标相关信息要按照发证机关的法定登记事项填写。
五、参加验证的单位需提供一份用a4纸复印的清晰、完整的《商标注册证》。
六、本表一式三份，省各直属局、验证部门及商标注册人各留存一份。
七、填表时如因栏目篇幅所限、可适当附页；要求用黑色钢笔填写；字迹工整、内容准确，严禁涂改。
注册商标基本信息
企业注册号/自然人（身份证号）：
行政区划 市 县（区）
商 标______________________
注册证号_____________________
┌─────────────────────────────┐
│ │
│ 商标图样 │
│ （扫描） │
│ │
└─────────────────────────────┘
商品/服务类别 ________________
商标种类：一般 集体 证明 立体 颜色
注册人名义： 2人以上
注册人地址：
核定使用商品/服务：
有效期限 年 月 日 至 年 月 日
验证时间 年 月 日
┌───┬────────────────────────────────┐
│ │ │
│ 验 │ │
│ │ （由验证机关填写） │
│ 证 │ │
│ │ │
│ 结 │ │
│ │ │
│ 果 │ │
│ │ │
└───┴────────────────────────────────┘
商标相关信息
①境外注册
马德里协定成员国 ____________注册号 ____________
有效期限____________至____________
核定使用商品/服务____________
单一国家/地区 ____________注册号 ____________
核定使用商品/服务____________
②商标使用许可
被许可人名义____________
被许可人地址 ____________
许可使用商品____________ 备案日期 ____________
有效期限 ____________ 至 ____________
许可使用种类：一般许可 排他许可 独占许可
③商标变更
变更前名义 ____________ 变更后名义____________
变更前地址 ____________ 变更后地址____________
变更日期
④商标转让
转让日期 ____________转让人____________
受让人名义 ____________2个以上受让人
受让人地址 ____________
⑤商标移转
移转日期 ____________ 移转人 ____________
受让人名义____________ 2个以上受让人
受让人地址____________
⑥商标注销
注销日期____________ 部分注销 全部注销
理由 ____________
部分注销内容
⑦商标续展
有效期限____________至 ____________
⑧商标撤销
撤销日期____________ 部分撤销 全部撤销
理由____________
部分撤销内容 ____________
⑨驰、著、知名商标认定记录
驰名商标认定时间 ____________ 认定机关 ____________
著名商标认定时间 ____________ 认定机关____________
知名商标认定时间 ____________ 认定机关____________
⑩联系方式
管理部门____________ 邮 编 ____________
联系人 ____________ 电话（区号）____________
