南京市工商行政管理局制
┌───────┬────────────────┬──────┬─────────┐
│ 企业名称 │ │ 法定代表人 │ │
├───────┼────────────────┼──────┼─────────┤
│ 企业地址 │ │ 联系电话 │ │
├───────┼────────────────┼──────┼─────────┤
│ 注册商标 │ │ 注册证号 │ │
├───────┼────────────────┴──────┴─────────┤
│ 商标注册人 │ │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 经 │ │
│ 营 │ │
│ 范 │ │
│ 围 │ │
│ │ │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 提 │ │
│ 供 │ │
│ 的 │ │
│ 证 │ │
│ 明 │ │
│ 材 │ │
│ 料 │ │
│ │ │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 商标许可 │ │
│ 使用情况 │ │
│ │ │
├───────┼─────────────────────────────────┤
│ │ │
│ 进口商品情况 │ │
│ │ │
└───────┴─────────────────────────────────┘
┌──────────┬───────────────────────────────┐
│ │ │
│ │ │
│ 初审意见 │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────┼────────────┬───────┬──────────┤
│ 发证日期 │ │营业执照号 │ │
├──────────┼────────────┴───────┴──────────┤
│ 经营期限 │ 自 年 月 日至 年 月 日 │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ 备 注 │ │
│ │ │
│ │ │
└──────────┴───────────────────────────────┘