┌─────┬───────────────────┬───────────────┬───┐
│ 企业名称 │ │ 注册号 │ │
├─────┼───────────┬───────┴───────────┬───┴───┤
│ 企业类型 │ │ 负责人 │ │
├─┬───┴───────┬───┴───────────┬───────┴───────┤
│印│企业章 │合同章 │财务专用章 │
│ │ │ │ │
│鉴│ │ │ │
│ │ （盖章） │ （盖章） │ （盖章） │
│样│ │ │ │
│ │ │ │ │
│式├───────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │海关报关章 │业务专用章 │其它印章 │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ （盖章） │ （盖章） │ （盖章） │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├─┴───────┬───┴───────┬───────┴───┬───────────┤
│年检领照人签字 │ │领照日期 │ │
└─────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
谨此确认，本企业网上报送的年检材料及本登记表所填内容不含虚假成份。
负责人签字：
年 月 日
┌────────┬───────────────────────────────┐
│年检机关审核意见│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
└────────┴───────────────────────────────┘
说明：
1、此表格由初审合格的企业盖章，年检确认时提交给年检机关存档；
2、没有加盖印鉴的方格要填"无""。
3、如果企业负责人不能亲自签字，可以书面委托其它负责人员签字。年检确认时需提交有负责人签字的委托书（可以是传真件）并加盖企业公章。不得以负责人名章代替签字。
